а) Аспергиллома (мицетома):

• Представляет собой образование грибкового шара из Aspergillus fumigatus/flavus/niger в уже существующей полости в легком.

• В основном образуется после туберкулеза, но может возникать на фоне кавернозного туберкулеза легких.

• Часто протекает бессимптомно и обнаруживает только на РОГК.

• Может проявляться кровохарканьем.

• Редко проявляется системными симптомами или кашлем.

• Диагноз обычно выставляется рентгенологически.

• Мокрота содержит грибковые гифы.

• Присутствуют аспергиллезные преципитины.

Лечение только показано при наличии симптомов. Кровохарканье лечится медикаментозным (транексаминовая кислота), хирургическим (резекция) путем и методом артериальной эмболизации. Итраконазол сокращает размер грибковой полости, но действует недостаточно быстро, чтобы его можно было использовать при жизнеопасном кровохарканье.

б) Хронический легочный аспергиллез. Это редкое заболевание обычно возникает у лиц с умеренно нарушенными защитными механизмами и у пожилых пациентов с хроническими заболеваниями легких. Это медленно прогрессирующее заболевание с местной инвазией (но не диссеминацией), возникающей в течение недель или месяцев. Иногда до начала заболевания уже имеется аспергиллома.

Пациенты >3 мес страдают хроническим продуктивным кашлем и такими системными симптомами, как недомогание, высокая температура тела и потеря массы тела. Часто встречается кровохарканье. Рентгенологические изменения включают появление новых или увеличение существующих полостей, утолщение плевры и уплотнение, преимущественно в верхних долях. Анализы крови выявляют воспалительные маркеры. Сывороточные аспергиллезные преципитины (IgG) являются положительными.

Возбудитель выделяется из мокроты, БАЛ, плевральной жидкости или биоптатов. Лечение проводится таким противогрибковым препаратом, как вориконазол 200 мг 2 раза в день на протяжении 1-6 мес. К альтернативным лекарственным препаратам относятся итраконазол или амфотерицин В. у-Интерферон разрабатывается как возможное дополнительное лечение. Иногда требуется оперативное вмешательство.

в) Инвазивный легочный аспергиллез. Инвазивный легочный аспергиллез — тяжелое заболевание, характеризующееся высокой смертностью у лиц с иммунодефицитом. Aspergillus fumigatus является наиболее частым возбудителем этого заболевания, но растет распространенность других представителей вида Aspergillus. Основные факторы риска включают:

• нейтропению (особенно <500 клеток/мм³ в течение >10 дней или персистирующая дисфункция);

• трансплантацию;

• длительный прием высоких доз кортикостероидов (>3 нед);

• рак крови;

• цитотоксическую терапию;

• запущенный синдром приобретенного иммунодефицита (обычно CD4 <100 клеток/мм3);

• госпитализацию в ОИТ.

Клинические признаки легочного аспергиллеза:

• Симптомы пневмонии, не реагирующие на стандартную антибиотикотерапию;

• Плевритическая боль, кровохарканье или необъяснимая лихорадка у пациентов с основными факторами риска.

• Редко проявляется трахеобронхитом с воспалением дыхательных путей и изъязвлением.

• Происходит диссеминация с поражением других органов, например ЦНС.

Диагностика легочного аспергиллеза:

• На РОГК выявляется кавитация, клиновидная матовость и (или) узелки.

• На КТ обнаруживаются небольшие узелки ±, окруженные кровоизлиянием (признак ореола), или центральный некроз (серп воздуха), уплотнение или затемнение по типу матового стекла. КТ следует выполнять своевременно, чтобы выявить это заболевание у пациентов с иммунодефицитом и необъяснимой лихорадкой.

• Гистологическое исследование торакальных биоптатов выявляет грибковые гифы.

• В посеве (например, мокроты или БАЛ) обнаруживается рост Aspergillus spp. Это единственный диагностический признак при наличии у пациента основных факторов риска и при высевании возбудителя из стерильных в норме мест.

• Галактоманнан — это полисахаридный компонент клеточной стенки грибов, высвобождаемый Aspergillus spp. в процессе роста. Галактоманнановый тест — это иммуноферментный твердофазный анализ, проводящийся с целью выявить этот антиген. Он обладает высокой специфичностью (89%), но низкой чувствительностью (71%) для инвазивного заболевания. Исследование сыворотки следует выполнять 2 раза в неделю у плохо себя чувствующих пациентов, чтобы своевременно диагностировать инвазивный аспергиллез.

Ложноположительные результаты возникают в течение 5 дней приема b-лактамных антибиотиков.

• ПЦР для антигена Aspergillus станет ценным диагностическим тестом в будущем.

Лечение легоного аспергиллеза:

• Незамедлительное начало лечения имеет большое значение и снижает смертность при этом заболевании.

• Противогрибковые препараты: лечением выбора является пероральный вориконазол (например, 6 мг/кг 2 раза в первый день, потом 4 мг/кг до седьмого дня, а затем 200 мг внутрь 2 раза в день). Ограниченные исследования комбинированной терапии указывают на возможную роль комбинированного применения капсофунгина с вориконазолом или амфотерицином.

• Адъювантные методы терапии, направленные на лечение основного иммунодфицита, включают ГМ-КСФ, трансфузии гранулоцитов и ФНО-у.

• Как можно меньше используйте иммунодепрессанты.

- Читать "Эндемические микозы. Диагностика, лечение"