Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Причины и механизмы развития болезни Грейвса

В 1835 г. Грейвс впервые описал заболевание, которое проявляется «выраженным и длительным сердцебиением у женщин» и сопровождается увеличением щитовидной железы.

Болезнь Грейвса — самая частая причина эндогенного гипертиреоза и характеризуется триадой симптомов:
- гипертиреозом вследствие диффузного гиперфункционального увеличения щитовидной железы;
- инфильтративной офтальмопатией с развитием экзофтальма;
- очаговой инфильтративной дерматопатией, которую иногда называют претибиалъной микседемой и наблюдают у небольшого количества пациентов.

Пик заболеваемости приходится на возраст 20-40 лет. Женщины болеют в 10 раз чаще мужчин. В США болезнью Грейвса страдают 1,5-2% женщин. Как было отмечено, болезнь Грейвса (гипертиреоз) и тиреоидит Хашимото (гипотиреоз) являются аутоиммунными заболеваниями одного органа — щитовидной железы, хотя и с абсолютно противоположными проявлениями, поэтому неудивительно, что имеют общие механизмы развития. Как и при тиреоидите Хашимото, генетические факторы играют важную роль в развитии болезни Грейвса: конкордантность среди монозиготных близнецов достигает 30-40%, тогда как у дизиготных близнецов она не превышает 5%. Как и при тиреоидите Хашимото, генетическая предрасположенность к болезни Грейвса обусловлена полиморфизмами в иммунофункциональных генах, подобно генам CTLA4 и PTPN22, и связана с аллелем HLA-DR3.

а) Патогенез. Болезнь Грейвса характеризуется нарушением толерантности к тиреоидным аутоантигенам, прежде всего к рецептору TSH. В результате вырабатываются следующие аутоантитела:

- тиреоидстимулирующий иммуноглобулин. Эти антитела класса G связываются с рецептором TSH и имитируют его эффекты, стимулируя аденилатциклазу и увеличивая синтез и выделение тиреоидных гормонов. Практически все пациенты с болезнью Грейвса имеют значимо повышенный титр этих аутоантител. Тиреоидстимулирующий Ig относительно специфичен для болезни Грейвса, в отличие от антител к тиреоглобулину и тиреоидпероксидазе;

- иммуноглобулин, стимулирующий рост щитовидной железы. Этот Ig, также действующий на рецептор TSH, стимулирует рост щитовидной железы и влияет на пролиферацию фолликулярного эпителия щитовидной железы;

- ингибирующие TSH-связывающие иммуноглобулины. Эти антитела, направленные против рецептора TSH, препятствуют нормальному связыванию TSH с рецептором в эпителиальных клетках щитовидной железы. Некоторые формы ингибирующих TSH-связывающих Ig имитируют эффекты TSH, что стимулирует активность эпителиальных клеток щитовидной железы, тогда как другие формы ингибирующих TSH-связывающих Ig могут действительно подавлять функцию тиреоцитов. Нередко в сыворотке крови у одного и того же пациента обнаруживаются и стимулирующие, и ингибирующие Ig, что объясняет эпизоды гипотиреоза у некоторых пациентов с болезнью Грейвса.

Глаза при тиреотоксикозе - болезни Грейвса
Глаза при тиреотоксикозе - болезни Грейвса

Ключевая роль антител к рецептору TSH в патогенезе гипертиреоза подтверждается и в экспериментах на животных моделях болезни Грейвса. Иммунизация мышей рецептором TSH приводит к образованию антител, которые стимулируют щитовидную железу, вызывают ее увеличение и лимфоцитарную инфильтрацию и повышение уровня тироксина, а у некоторых мышей — офтальмологические симптомы, напоминающие офтальмопатию Грейвса.

Аутоиммунитет играет важную роль в развитии инфильтративной офтальмопатии, которая наблюдается при болезни Грейвса. При офтальмопатии Грейвса объем ретроорбитальной соединительной ткани и мышц глазного яблока увеличивается в результате нескольких причин:
(1) выраженной инфильтрации ретроорбитального пространства мононуклеарными клетками, в основном Т-лимфоцитами;
(2) воспалительного отека и набухания мышц глазного яблока;
(3) накопления компонентов внеклеточного вещества, например гидрофильных гликозаминогликанов — гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата;
(4) увеличения количества адипоцитов (жировая инфильтрация). Эти изменения смещают глазное яблоко кпереди и могут нарушать функцию мышц глазного яблока.

Результаты недавних исследований позволяют предположить, что глазничные преадипоцитарные фибробласты экспрессируют рецептор TSH и поэтому становятся мишенью для аутоиммунного воздействия. Т-лимфоциты, действующие против этих фибробластов, секретируют цитокины, которые стимулируют пролиферацию фибробластов и синтез компонентов внеклеточного вещества (гликозаминогликанов), а также увеличивают экспрессию рецептора TSH, тем самым поддерживая постоянный иммунный ответ. Результатом являются прогрессирующая воспалительная инфильтрация ретроорбитального пространства и офтальмопатия.

Морфология болезни Грейвса
Болезнь Грейвса:
(А) Диффузное симметричное увеличение щитовидной железы, красная мясистая паренхима.
(Б) Диффузная гипертрофия и гиперплазия ткани щитовидной железы. Фолликулы выстланы высоким цилиндрическим эпителием.
Скопления тесно прилегающих друг к другу крупных эпителиальных клеток выступают в просвет фолликулов.
Эти клетки активно резорбируют коллоид в центре фолликула, что приводит к фестончатости на периферии коллоида.
Ногти Пламмера - онихолизис

б) Морфология. Щитовидная железа обычно симметрично увеличена вследствие диффузной гипертрофии и гиперплазии фолликулярного эпителия. Нередко масса железы превышает 80 г. На разрезе паренхима щитовидной железы мягкая, мясистая и напоминает мышечную ткань. В отсутствие лечения фолликулярные клетки при гистологическом исследовании высокие и расположены теснее, чем обычно. Такое тесное расположение клеток часто приводит к формированию небольших сосочков, которые выступают в просвет фолликула и оттесняют коллоид, а иногда заполняют собой просвет фолликула. Коллоид в просвете фолликулов бледный, с фестончатым рисунком по периферии. В этих сосочках отсутствует фиброваскулярный стержень, в отличие от сосочков при папиллярной карциноме (см. далее). В интерстиции определяются лимфоидные инфильтраты, содержащие в основном Т-лимфоциты, немногочисленные В-лимфоциты и зрелые плазматические клетки; часто наблюдаются герминативные центры.

Дооперационная терапия болезни Грейвса изменяет морфологию щитовидной железы. Дооперационное введение йода приводит к инволюции эпителия и накоплению коллоида вследствие подавления секреции Ig. Лечение антитиреоидным препаратом пропилтиоурацилом усиливает гипертрофию и гиперплазию эпителия в результате стимуляции секреции TSH. Таким образом, оценить активность процесса у пациентов с дооперационным лечением гистологически невозможно.

Изменения происходят и в других органах и тканях, в частности наблюдаются генерализованная гиперплазия лимфоидной ткани. Возможна гипертрофия сердца, а в миокарде могут быть признаки ишемического повреждения, особенно у пациентов с предшествующим поражением коронарных артерий. У пациентов с офтальмопатией ткани глазницы отекают из-за наличия в них гидрофильных мукополисахаридов. Кроме того, отмечаются лимфоцитарная инфильтрация и фиброз. Мышцы глазного яблока, изначально отечные, на поздних стадиях заболевания могут подвергаться фиброзу. Дерматопатия характеризуется утолщением дермы в результате лимфоцитарной инфильтрации и отложения гликозаминогликанов.

в) Клинические признаки. Симптомы болезни Грейвса включают изменения, обусловленные тиреотоксикозом, а также специфические для болезни Грейвса признаки: диффузную гиперплазию щитовидной железы, офтальмопатию и дерматопатию. Степень выраженности тиреотоксикоза варьирует, иногда он менее выражен, чем другие проявления заболевания. Всегда присутствует диффузная гиперплазия щитовидной железы, которая может сопровождаться значительным увеличением кровотока через гиперактивную ткань железы, часто вызывая появление аускультативного феномена «шума». С гиперактивностью симпатической нервной системы связаны характерные широко открытые глазные щели и пристальный взгляд, а также редкое мигание. Офтальмопатия Грейвса приводит к экзофтальму (аномальному выпячиванию глазного яблока), при этом мышцы глазного яблока часто ослаблены. Экзофтальм может сохраняться или даже прогрессировать, несмотря на успешное лечение тиреотоксикоза, иногда приводя к повреждению роговицы. Инфильтративная дерматопатия (ограниченная микседема) наблюдается у небольшого количества пациентов и чаще всего локализуется в области голеней, где проявляется в виде утолщения и уплотнения дермы. Иногда у пациентов спонтанно развивается гипофункция щитовидной железы. У заболевших увеличивается риск развития других аутоиммунных заболеваний, например системной красной волчанки, пернициозной анемии, СД типа I и болезни Аддисона.

При болезни Грейвса повышаются уровни свободных Т4 и Т3 и снижается уровень TSH. Стимуляция фолликулов щитовидной железы тиреоидстимулирующими Ig ведет к диффузному накоплению радиоактивного йода в щитовидной железе, что видно при тиреорадиометрии.

Для лечения болезни Грейвса используют b-блокаторы, действие которых направлено на симптомы, обусловленные повышенной активностью симпатической нервной системы (тахикардия, сердцебиение, тремор и тревога), а также терапевтические методы, направленные на снижение синтеза гормонов щитовидной железы: введение тионамидов (например, пропилтиоурацила), использование радиоактивного йода и хирургическое вмешательство.

Видео урок от MedUniver.com: гормоны щитовидной железы в норме и при болезни

Видео техники пальпации щитовидной железы

- Читать "Причины и механизмы развития диффузного простого зоба"

Оглавление темы "Патогенез болезней щитовидной железы":
  1. Причины и механизмы развития гипотиреоза
  2. Причины и механизмы развития кретинизма
  3. Причины и механизмы развития микседемы
  4. Причины и механизмы развития воспаления щитовидной железы (тиреоидита)
  5. Причины и механизмы развития тиреоидита Хашимото
  6. Причины и механизмы развития подострого гранулематозного тиреоидита (тиреоидита де Кервена)
  7. Причины и механизмы развития подострого лимфоцитарного тиреоидита (тиреоидита Риделя)
  8. Причины и механизмы развития болезни Грейвса
  9. Причины и механизмы развития диффузного простого зоба
  10. Причины и механизмы развития многоузлового зоба

Популярное среди пользователей: