Бронхоэктазия. Частота, причины развития
Бронхоэктазия — по существу анатомический диагноз, описывающий патологическое постоянное расширение дыхательных путей. Клинически его подозревают у пациентов с хроническим кашлем и гнойной мокротой. Подтверждают с помощью рентгенологического исследования грудной клетки в прямой проекции и томографии поперечных срезов. Рентгенологические признаки бронхоэктазии при отсутствии клинических симптомов становятся все более частой находкой неустановленной значимости.
Не проводили поперечные исследования популяции, но у пациентов окружного главного госпиталя из 250 000 человек приблизительно 100-200 усиленно наблюдались у пульмонолога. Степень тяжести заболевания в развитых странах снижается, начиная с момента внедрения программ вакцинации, уменьшения заболеваемости туберкулезом, широкого применения антибиотиков и улучшения условий жизни. Одновременно с этим растет частота диагностики более легких форм благодаря расширяющейся доступности компьютерной томографии (КТ) за последние 25 лет. Это описывают как эру «современной бронхоэктазии».
При установленной бронхоэктазии ключевым признаком служит дилатация дыхательных путей с повреждением структурных компонентов их стенки (эластин, мышцы и хрящ). Кроме того, развивается фиброз, который распространяется на прилегающую легочную паренхиму. Хроническое воспаление с лимфоидными фолликулами в стенке дыхательных путей и нейтрофилами в просвете вызывает гиперпродукцию аномально густой слизи, которая плохо удаляется и накапливается, создавая благотворную среду для бактериальной колонизации и персистенции. Это, в свою очередь, поддерживает постоянное воспаление и цитотоксическое повреждение, замкнутый «порочный круг».
Первоначальные факторы, запускающие процесс хронического воспаления, разнообразные. Например, экзогенное повреждение при ингаляции токсического газа или инородного тела либо эндогенный дефект защитных сил организма, врожденный или приобретенный. Однако не вызывает сомнений, что инфекция играет ключевую роль как в развитии, так и в хронизации заболевания.
Хотя перечень заболеваний, вызывающих бронхоэктазию, длинный, в клинической практике большинство случаев имеют неустановленную этиологию. Наиболее частая идентифицируемая причина — перенесенная тяжелая легочная инфекция, включая туберкулез. Другие относительно часто идентифицируемые заболевания (до 10% в некоторых случаях) включают дисфункцию ресничек, иммунодефицит и аллергический бронхолегочной аспергиллез (АБЛА).
На практике исследования этиологии ограничивают установлением причин, определяющих специальные лечебные вмешательства, кроме традиционной терапии бронхоэктазии, и (или) предоставляющих дополнительную прогностическую информацию для пациента и его семьи. Ключи к этиологии можно получить из анамнеза, обследования, методов визуализации и микробиологических исследований.
Большинство опубликованных исследований случаев бронхоэктазии, не связанной с MB, у взрослых людей демонстрируют похожие результаты микробиологических исследований. Наиболее часто выделяемый возбудитель — Haemophilus influenzae. PA обнаруживают приблизительно у 1/4 пациентов в большинстве серий. Она вызывает более тяжелое заболевание. Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae обнаруживают так же, как анаэробные микроорганизмы. Staphylococcus aureus — редкий возбудитель, при выделении которого следует сразу же рассматривать в качестве причины MB.
Aspergillus spp. высевают у некоторых пациентов, в этом случае следует рассматривать АБЛА как причинный фактор или аспергиллому — как осложнение. У части пациентов в некоторых образцах не находят возбудителя. Burkholderia cepacia регистрируют у пациентов с бронхоэктазией, не связанной с муковисцидозом. Для выделения требуется специальная культуральная среда, и это особенно следует выполнять у пациентов с необъяснимым ухудшением. Иногда образцы также необходимо посылать на посев на микобактерии, особенно в случаях с плохим ответом на обычные антибиотики, кровохарканьем или лихорадкой. Согласно длительному повторному исследованию, у большинства пациентов при выделении возбудителей из мокроты со временем обнаруживают соответствующие находки.
Это подтверждает необходимость выяснения микробиологического анамнеза пациента для прогнозирования вероятного возбудителя, вызывающего обострение.
Определение вариантов как псевдомонасположительных или отрицательных помогает в клиническом ведении пациентов, поскольку принципы антбиотикотерапии различаются между этими группами.
Анамнез, обследование и методы визуализации лежат в основе диагностики бронхоэктазии. Дальнейшие исследования преследуют две цели: выявить основную причину и контролировать продолжаемое лечение (повторное исследование).
- Читать "Клиника бронхэктазии. Диагностика"
Оглавление темы "Бронхоэктазии (бронхоэктатическая болезнь, бронхоэктазы)":