Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Дефицит пируваткиназы у детей. Диагностика и лечение

Различные дефекты ферментов эритроцитов вызывают гемолитические анемии, которые характеризуются отсутствием сфероцитов и некоторыми особенностями в мазке крови. Описаны случаи дефицита большей части ферментов как анаэробного пути Эмбдена-Мейергофа, так и окислительного гексозомонофосфатного (пентозного) шунта. Наиболее частым дефектом гликолитического фермента, который является причиной гемолитической анемии, является дефицит пируваткиназы, хотя само по себе это довольно редкое нарушение (известно всего 300-400 случаев).

Врожденная гемолитическая анемия наблюдается у лиц, гомозиготных по гену, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу и вызывает значительное снижение активности пируваткиназы эритроцитов или продукцию аномального фермента с пониженной активностью. В эритроцитах нарушается выработка АТФ, снижается уровень АТФ, пирувата и образуется окисленная форма НАД+. Повышается концентрация 2,3-ДФГ, что, с одной стороны, способствует отдаче кислорода гемоглобином, с другой — ингибирует гексокиназу и ферменты гексозомонофосфатного шунта. Кроме того, происходит непонятное уменьшение совокупного количества адениннуклеотидов (АТФ, АДФ, АМФ) и пиридиннуклеотидов (НАД+ + НАДФ), что еще более нарушает гликолиз. При уменьшении генерации АТФ в эритроцитах нарушается нормальный баланс калия и воды; клетки обезвоживаются, становятся жесткими, и их продолжительность жизни значительно сокращается.

У млекопитающих существует два гена, кодирующих пируваткиназу, но только один ген (PKLR) экспрессирован в эритроцитах. Человеческий ген PKLR картирован на хромосоме lq21; известно 133 мутации в этом структурном гене, который кодирует белок, состоящий из 574 аминокислот, и образует функциональный тетрамер. Большинство пациентов являются компаундами (гетерозиготами по двум мутантным аллелям одного локуса) по двум разным дефектным генам пи-руваткиназы. Вариабельность клинического проявления в большой степени зависит от множества вероятных комбинаций.

дефицит пируваткиназы

Клинические проявления дефицита пируваткиназы варьируются от тяжелой неонатальной гемолитической анемии до легкого компенсированного гемолиза, впервые проявляющегося во взрослом возрасте. В неонатальном периоде могут наблюдаться резко выраженные желтуха и анемия, известны случаи ядерной желтухи. У детей более старшего возраста и у взрослых гемолиз имеет разную степень с уровнем гемоглобина в пределах 8-12 г/дл, что ассоциируется с бледностью, желтушной окраской и спленомегалией. Этим пациентам трансфузия обычно не требуется. Тяжелая форма заболевания часто встречается среди аманитов, проживающих на Среднем Западе США.

Полихроматофилия и легкий макроцитоз обусловлены повышенным количеством ретикулоцитов. Сфероциты встречаются редко, но обычно обнаруживается несколько пикноцитов со спикулами. Осмотическая стойкость неинкубированных клеток нормальная. Аутогемолиз умеренно или значительно повышен, но добавление глюкозы не всегда корригирует эту аномалию, в отличие от наследственного сфероцитоза.

Диагноз дефицита пируваткиназы основан на значительном снижении активности пируваткиназы или увеличении диссоциации константы Михаэлиса—Ментена (Km) для субстрата этого фермента в эритроцитах (фосфоэнолпирувата). Активность других ферментов эритроцита нормальная или повышена в связи с ретикулоцитозом. Аномалий гемоглобина не отмечается. Поскольку пируваткиназа обладает нор мальной активностью в лейкоцитах, они должны быть полностью исключены из гемолизатов, используемых для оценки ее активности. У гетерозиготных носителей обычно наблюдается умеренно сниженный уровень активности пируваткиназы.

Лечение дефицита пируваткиназы

При гипербилирубинемии новорожденным показаны обменные трансфузии. При тяжелой анемии или при апластических кризах необходимы трансфузии эритроцитной массы. При постоянно тяжелой анемии или при необходимости частых трансфузий показана спленэктомия, которая выполняется в возрасте после 5-6 лет. Эта операция не излечивает заболевание, но после нее значительно повышается уровень гемоглобина и до удивительно высоких цифр повышается процентное содержание ретикулоцитов (30-60 %).

После спленэктомии может произойти гибель пациента от пневмококкового сепсиса; поэтому перед операцией необходимо провести иммунизацию вакцинами от инкапсулированных организмов, а после операции — пенициллинопрофилактику.

- Читать "Анемии при ферментопатиях у детей. Недостаточность ферментов гексозомонофосфатного пути"

Оглавление темы "Гемоглобинопатии у детей":
  1. Аномальные гемоглобины у детей. Диагностика
  2. Наследственная метгемоглобинемия. Диагностика
  3. Синдромы персистирования фетального гемоглобина. Талассемия
  4. Гомозиготная b-талассемия - анемия Кули. Диагностика
  5. Лечение b-талассемии - анемии Кули
  6. B-талассемические синдромы. Промежуточная талассемия
  7. Альфа-талассемия у детей. Диагностика и лечение
  8. Гемохромотозы у детей. Избыточное накопление железа
  9. Дефицит пируваткиназы у детей. Диагностика и лечение
  10. Анемии при ферментопатиях у детей. Недостаточность ферментов гексозомонофосфатного пути