а) Диагностические критерии для госпитальной пневмонии (ГП). Диагноз госпитальной пневмонии выставить трудно. Не имеется диагностических критериев для госпитальной пневмонии, обладающих высокой (>90%) чувствительностью и специфичностью.

Следующие критерии приводятся в рекомендациях по госпитальной пневмонии 2008 г. Британского общества антимикробной химиотерапии, чтобы идентифицировать пациентов с госпитальной пневмонией:

• появившийся или сохраняющийся необъяснимый рентгенологический инфильтрат;

• лихорадка (>38 °С);

• лейкоцитоз (>12 х 103/мм3)/лейкопения (<4х 103/мм3);

• гнойная мокрота;

• повышение потребности в кислороде.

Специфичность диагноза госпитальной пневмонии повышается, если, помимо клинических критериев, для постановки диагноза используются микробиологические. Для получения важных микробиологических данных требуется микробиологическое исследование (часто инвазивное) от момента клинического подозрения на ГП. Это приводит к задержке в подтверждении диагноза и назначения антибиотиков.

ATS/IDSA-рекомендации 2005 г. предлагают при подозрении на ГП по клиническим критериям начинать эмпирическую антибиотикотерапию, кроме случаев низкой клинической настороженности в плане пневмонии и отрицательных результатов микроскопии образца из нижних дыхательных путей. Диагноз ГП следует повторно рассматривать в течение 72 ч с учетом результатов микробиологических тестов и клинического ответа на эмпирическую терапию.

Отрицательные результаты микробиологического исследования могут быть следствием антибиотикотерапии в предшествующие 72 ч. Поэтому у пациентов, получающих антибиотики, нельзя опровергнуть диагноз госпитальной терапии по отрицательным результатам микробиологии.

б) Микробиологическая диагностика госпитальной пневмонии:

• Большинство данных получено из исследований вентилятор-ассоциированной пневмонии.

• Различие между колонизацией и инфекцией провести трудно. Колонизация трахеи предшествует пневмонии почти во всех случаях вентилятор-ассоциированной пневмонии.

• Количественные посевы образцов из нижних дыхательных путей используются, чтобы установить как пневмонию, так и возбудителя. Требуются специализированные лабораторные навыки.

• Различные методики (щеточная биопсия, БАЛ) имеют различные пороги для диагностики инфекции (в отличие от колонизации). Диагностическая точность широко варьирует.

• Лаваж вслепую является простым и эффективным методом для получения образцов из нижних дыхательных путей и для идентификации потенциальных возбудителей.

• Эндотрахеальный аспират не рекомендуется использовать для диагностики ВАП из-за низкой специфичности.

в) Микробиология. При раннем начале госпитальной пневмонии (т.е. возникает ранее 5 дней от момента госпитализации) преобладающими возбудителями являются:

• Streptococcus pneumoniae;

• Haemophilus influenzae;

• метициллинчувствительный Staphylococcus aureus;

• антибиотикочувствительные грамотрицательные микроорганизмы, например Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp,, Proteus spp., Serratia marcesens;

• при позднем начале госпитальной пневмонии (возникает через 5 дней после госпитализации) обычно обнаруживаются полирезистентные возбудители.

Вирусы и грибы встречаются редко как причины госпитальной пневмонии у пациентов с ослабленным иммунитетом.

г) Полирезистентные возбудители госпитальной пневмонии:

• Госпитальная пневмония, вызванная полирезистентными микроорганизмами, характеризуется высоким летальным исходом по сравнению с пневмонией, вызванной неполирезистентными возбудителями.

• Факторы риска для инфекции, вызванной полирезистентными микроорганизмами, включают предшествующее применение антибиотиков, ослабленный иммунитет и позднее начало госпитальной пневмонии.

• PA, MRSA, Acinetobacter baumannii и продуцирующие b-лактамазы расширенного спектра (БЛРС) Klebsiella pneumoniae являются основными возбудителями.

• Однако эти цифры не являются обобщающими, поскольку варианты резистентности различаются между отделениями.

д) Полирезистентные грамотрицательные возбудители госпитальной пневмонии:

• РА — это самый распространенный полирезистентный возбудитель во многих отделениях.

• Факторы риска для инфекции, вызванной Ps. aeruginosa, включают наличие ОРДС, ХОБЛ, длительную механическую вентиляцию и длительное пребывание в ОИТ.

• Некоторые штаммы Ps. aeruginosa являются чувствительными только к полимиксину-В (т.е. являются резистентными к аминогликозидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и пенициллинам с антисинегнойной активностью).

• Факторы риска для инфекции, вызванной Acinetobacter spp., включают недавнюю травму головы или нейрохирургическое вмешательство, наличие ОРДС и большую аспирацию.

• Полирезистентные Klebsiella, Serratia, Enterobacter и Acinetobacter spp. часто сохраняют чувствительность к карбапенемам.

е) Полирезистентные грамположительные возбудители госпитальной пневмонии:

• MRSA является большой проблемой во многих ОИТ. В США в ОИТ MRSA выявляется у 59% пациентов с нозоко-миальной инфекцией, вызванной S. aureus.

• Большинство штаммов MRSA сохраняют чувствительность к ванкомицину и линезолиду, хотя описываются и случаи резистентности к этим антибиотикам.

ж) Список использованной литературы:

1. Baraibar J., Correa Н„ Mariscal D. et at. Risk factors for infection by Acinetobacter baumannii in intubated patients with nosocomial pneumonia // Chest. - 1997. - Vol. 112(4). - P. 1050-4.
2. Craven D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia // Chest. — 2000. — Vol. 117(4 Suppl 2). — P. 186S-187S.
3. Chastre J., Trouiilet J.L. Problem pathogens (Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter) //Semin Respir Infect. - 2000. - Vol. 15(4). - P. 287-98.
4. Fabregas N., EwigS., Torres A. etal. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies // Thorax. — 1999,— Vol. 54(10). - P. 867-73.
5. Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and health-care-associated pneumonia // Am J Respir Crit Care Med. - 2005. - Vol. 171(4). - P. 388-416.
6. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the working Party as Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // JAC. — 2008. - Vol. 62. - P. 5-34.
7. Lim W.S., Macfarlane J.T. A prospective comparison of nursing home acquired pneumonia with community acquired pneumonia // Eur Respir J. — 2001. - Vol. 18. - P. 362-368.
8. Luna C.M., Blanzaco D„ Niederman MS. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome // Crit Care Med. - 2003. - Vol. 31 (3). - P. 676-82.
9. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 // Am Infect Control. - 2004. - Vol. 32(8). - P. 470-85.
10. Safdar N.. Dezfuliati C„ Collard H.R. et al. Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia: a systematic review // Crit Care Med. — 2005. - Vol. 33(10). - P. 2184-93.
11. Sopena N.. Sabria M. Multicenter study of hospital-acquired pneumonia in non-ICU patients // Chest. - 2005. - Vol. 127(1). - P. 213-219.

- Читать "Профилактика госпитальной пневмонии. Принципы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021