В приемном отделении важно собрать подробный анамнез с рассмотрением наиболее важных моментов. Для пациентов с выпотом это включает:

• признаки сопутствующей инфекции — пирексию, лихорадку, потливость, продуктивный кашель;

• сопутствующие системные симптомы — особенно указывающие на инфекционную или злокачественную причину;

• кожные, суставные или глазные симптомы, повышающие вероятность основного заболевания соединительной ткани;

• полный профессиональный анамнез, включая предыдущий контакт с асбестом, у более 90% пациентов с мезотелиомой появляется плевральный выпот, и частота продолжает повышаться;

• подробный медицинский анамнез, особенно включая предыдущие злокачественные опухоли, в частности рак молочной железы рецидивирует через 10-20 лет, проявляясь односторонним плевральным выпотом;

• факторы риска туберкулеза, включая заграничные поездки и место рождения;

• полный лекарственный анамнез — более 40 препаратов вызывают плевральный выпот.

Обследование при одностороннем плевральном выпоте

Обследование грудной клетки предоставляет ключ к основной причине выпота, но обследование связанных систем часто дает важные диагностические признаки. Лимфаденопатия, внутрибрюшные образования, кахексия и очаговые неврологические знаки указывают на злокачественную причину. Обследование суставов, глаз и кожи выполняется при подозрении на основное заболевание соединительной ткани. Также важно выявлять признаки сердечной недостаточности.

Кардинальные признаки выпота:

• Уменьшение экскурсий грудной клетки.

• Ослабление голосового дрожания.

• Притупление перкуторного звука.

• Ослабление дыхания.

• Участок бронхиального дыхания над выпотом.

Рентгенография органов грудной клетки. Несмотря на наличие многочисленных методов визуализации, прямая РОГК остается лучшим первоначальным исследованием для плеврального выпота. Боковая рентгенограмма может выявить до 50 мл жидкости, тогда как на заднепереднем снимке визуализируется только 200 мл.

Однако иногда плевральный выпот можно сначала пропустить. Это включает следующее.

• Сублегочный выпот — вследствие скопления жидкости между диафрагмой и нижней поверхностью легких, его часто принимают за подъем купола диафрагмы.

• Пациентам в ОИТ часто выполняется рентгенография органов грудной клетки в положении на спине. В этом случае плевральный выпот распределяется (если нелокализованный) по задней поверхности половины грудной клетки, давая диффузное потемнение на снимке в положении на спине.

Ультразвуковое исследование при одностороннем плевральном выпоте

Обладая 100% чувствительностью в отношении жидкости, ультразвук определяет выпот менее 50 мл. Это особенно помогает определить разделение на полости и идентифицировать безопасное место для аспирации и (или) введения грудного дренажа.

В идеале у всех пациентов следует использовать этот метод визуализации. Пульмонологов надо нацеливать на получение сертификата 1-го уровня компетентности в ультразвуковом исследовании плевральной полости во время обучения. Тогда это позволит им проводить это исследование в приемном отделении. В противном случае рекомендуются отделенческие методы визуализации.

КТ при одностороннем плевральном выпоте

Большинству пациентов с недиагностированным плевральным выпотом требуется КТ грудной клетки. КТ в особенности помогает в следующих случаях.

• Дифференцировать эмпиему и абсцесс легких.

• Идентифицировать основное легочное заболевание, влияющее на дальнейшее лечение.

• Визуализировать основное образование, скрытое жидкостью на прямом снимке.

• Определить стадию основной злокачественной опухоли, оценивая ее распространение в организме.

• При злокачественной опухоли определить, имеется ли узелковое утолщение плевры, подлежащее биопсии под КТ-контролем у пациентов, не пригодных для торакоскопии.

Анализы крови при одностороннем плевральном выпоте

Основные первоначальные анализы крови, которые следует выполнять у всех новых пациентов с плевральным выпотом

• Общий анализ крови и С-реактивный белок (СРБ) — для идентификации возможной основной инфекции и контроля ответа на лечение.

• Свертывание крови — для корректировки патологических изменений до инвазивных манипуляций.

• Функциональные печеночные тесты и кальций — часто отклоняются от нормы при злокачественной опухоли.

Диагностическая аспирация плеврального выпота при одностороннем плевральном выпоте

Всем пациентам с односторонним плевральным выпотом следует выполнять диагностическую аспирацию. Это удобно делать с помощью иглы 21 F в приемном отделении.

Необходимо сделать следующее.

Биохимический анализ:

• белок, ЛДГ — помогают отличить транссудат от экссудата;

• глюкоза — низкие концентрации встречаются при плевральной инфекции и выпотах при ревматических заболеваниях;

• рН <7,2 является показанием для дренирования грудной клетки в случае плевральной инфекции.

Однако важно помнить, что в случаях запущенной опухоли рН также может быть низким.

Цитология:

• нужно посылать как минимум 15 мл, в идеале в контейнере с цитратом, поскольку это снижается риск образования сгустков. Это также позволяет хранить образец при 4 °С в течение 4 дней (используется в выходные);

• чувствительность цитологического исследования приблизительно 60%, но она повышается при направлении на исследование второго образца;

• при подозрении на лимфому рекомендуется проточная цитометрия.

Микробиологическое исследование:

• отправляют образцы в сосудах для гемокультуры, а универсальный контейнер повышает точность результатов. Окрашивание по Граму следует выполнять во всех образцах, так же как AAFB и посев на туберкулез.

Ключевые пункты:

• Многих пациентов с плевральным выпотом можно лечить и обследовать амбулаторно.

• Ранняя КТ с контрастированием до дренирования жидкости обеспечивает более точную диагностику основного плеврального заболевания.

• Всегда применяйте ультразвук при проведении плевральных вмешательств.

• Всегда задавайте себе вопрос — нуждается ли этот пациент в дренировании грудной клетки на данный момент. Если да, смогу ли я сделать это безопасно?

Список использованной литературы:
1. Light R.W.. Gary Lee Y.C (eds.). — Textbook of Pleural Diseases, 2nd edn. London: Edward Arnold Publisher Ltd, 2008.
2. Maskell N.A., Butland R.J.A. BTS guidelines for the investigation of an unilateral pleural effusion in adults // Thorax. - 2003. - Vol. 58 (2). -P. 8-17.

- Читать "Необъяснимая дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021