а) Рентгенологигеское исследование: обычная РОГК не исключает легочную патологию в этой группе, а рентгенологические признаки не являются специфическими. ВРКТ обладает большей чувствительностью, чем РОГК (определяет патологию у 50% лихорадящих пациентов с нейтропенией и нормальной РОГК), и выявляет патологию за несколько дней до появления рентгенологических признаков. Некоторые КТ-признаки имеют диагностическое значение (например, тромбоэмболия, облитерирующий бронхиолит). КТ локализует мишень для бронхоальвеолярного лаважа и биопсии, но инфекции и неинфекционные процессы имеют похожие признаки.

б) Серологическое исследование, как правило, не имеет диагностической ценности в этой группе пациентов из-за их неспособности к резкому повышению уровня антител в ответ на инфекцию. Оно выявляет перенесенную инфекцию и, следовательно, риск реактивации.

в) Мокроту необходимо исследовать на грибы, микобактерии, ПЦП и вирусы, а также выполнять стандартное микробиологическое исследование. Это относительно нечувствительный метод, и микроорганизмы указывают на колонизацию верхних дыхательных путей, а не на легочную инфекцию. Индукция мокроты небулизированным гипертоническим солевым раствором имеет низкую диагностическую ценность в этой группе пациентов по сравнению с ВИЧ-инфицированными, но этот метод следует принимать во внимание при невозможности выполнить бронхоскопию. Промывание носоглотки и отсасывание содержимого трахеи — это альтернативные методы для получения секретов из дыхательных путей с одинаковым риском контаминации.

г) Бронхоскопия с БАЛ диагностирует инфекцию приблизительно в 2/3 случаев, и вопрос о ее проведении следует рассматривать сразу при выявлении инфильтратов. Чувствительность выше для диффузной альвеолярной инфекции (например, ПЦП), чем для локализованного инвазивного заболевания (например, грибковые узелки). Место лаважа следует определять с учетом КТ-признаков. Направляйте жидкость БАЛ на исследование на бактерии, грибы, микобактерии, ПЦП и вирусы плюс на подсчет лейкоцитарной формулы и цитологию. Имеются другие исследования (исследование на криптококковый антиген, ПЦР на ЦМВ).

Для исключения инфекции, например, при подозрении на синдром идиопатической пневмонии, отрицательных результатов БАЛ считается достаточно, но при КТ-признаках локальной инфекции, например грибковое заболевание, отрицательные результаты БАЛ не исключают ее. Некоторые авторы рекомендуют дополнительные методы исследования, например браш-биопсия, но не доказано, что они повышают чувствительность БАЛ и (при выполнении) трансбронхиальной биопсии.

д) Трансбронхиальная биопсия (под контролем современной КТ) выявляет рак, организующую пневмонию и лекарственные заболевания легких и обладает большей чувствительностью, чем БАЛ, в отношении инвазивных инфекций (например, микобактерии, аспергиллы). Вопрос о ее проведении следует рассматривать во всех случаях, когда выполняется БАЛ, взвешивать потенциальные преимущества с риском пневмоторакса и кровотечения.

е) Чрескожная биопсия легких под рентгенологическим контролем помогает в диагностике периферических узлов, а хирургигеская биопсия легких остается последним методом для взятия образца легочной ткани для исследования на диффузные или локальные процессы, если состояние пациента позволяет. Образцы следует направлять на микробиологическое исследование, а также на гистопатологию.

ж) Общий подход. У всех пациентов необходимо получить окончательный диагноз инфекционного/неинфекционного заболевания как можно раньше с помощью низких порогов для КТ, бронхоскопии и биопсии. Исключение инфекции с помощью БАЛ позволяет начать лечение кортикостероидами при многих неинфекционных патологиях. Поздняя диагностика связана с крайне неблагоприятным прогнозом. Однако при плохом самочувствии пациента или при сильной иммуносупрессии следует начинать эмпирическую терапию широкого спектра, не дожидаясь результатов специальных исследований.

з) Интенсивная терапия и неинвазивная вентиляция легких. Уровень смертности у пациентов с иммуносупрессией, нуждающихся в инвазивной вентиляции при дыхательной недостаточности, крайне высокий, достигая 100% во многих случаях. При лечении таких пациентов требуется тщательное определение максимального предела лечения, включая обсуждение с пациентом, его семьей и врачами ОИТ. Неинвазивная вентиляция легких с помощью лицевых масок снижает частоту интубаций и, следовательно, смертность при своевременном применении, до развития гиперкапнической дыхательной недостаточности.

- Читать "Нейтропения при пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Нейтропеническая лихорадка"