Диагностика профессиональной астмы. Объем обследования

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Диагностика профессиональной астмы. Объем обследования

Необходимо выяснить у каждого рабочего с астмой или ХОБЛ, замечает ли он улучшение состояния в нерабочие дни. Подтвердивших это рабочих должны обследовать с целью диагностики профессиональной астмы.

Следует решить: имеете ли вы достаточно ресурсов и знаний, чтобы самому обследовать и лечить пациента. Или вам необходимы советы специалиста по профессиональным болезням легких (как указано в рекомендациях). Следует начать периодическое измерение пиковой скорости выдоха как можно раньше, собираетесь ли вы вести пациента один или с помощью специалиста.

Диагностика профессиональной астмы состоит из общепринятых убеждений об астме. Профессиональную астму в большинстве случаев обнаруживают у работников, длительно злоупотребляющих курением, которые уже страдают ХОБЛ. Под действием бронхолитиков пиковая скорость выдоха может отличаться на 20% в течение дня, и неспецифическая реактивность может быть в норме у рабочих, страдающих профессиональной астмой. Наиболее информативный контрольный вопрос — улучшение состояния в выходные дни, при этом астма может быть установлена у меньшей части болеющих лиц.

Одной истории заболевания недостаточно для ограничения работника от воздействия вредного фактора. Болеющие работники, отрицающие наличие симптомов, могут быть распознаны по прогрессирующему снижению величины форсированного объема выдоха. Это может быть обнаружено во время медицинского осмотра. Доступные пробы:
• специфические IgE или кожные пробы;
• неспецифическая чувствительность в рабочих условиях и вне их;
• периодические измерения пиковой скорости выдоха или форсированного объема выдоха;
• специфические дыхательные провокационные пробы;
• обследование рабочего места.

Выработка специфических IgE-антител может быть обнаружена при кожных пробах или серологических тестах. Исследования полезны при определении заболевания и его причин. Чувствительность и специфичность этих исследований при обнаружении специфических IgE отличается в зависимости от аллергена, а в некоторых случаях — от специфического состава экстракта аллергена и места положительной кожной пробы. Анализ крови на специфические IgE может быть не так чувствителен, как кожные скарификационные пробы.

Обнаружение специфических IgE подтверждает повышенную чувствительность к какому-либо веществу на производстве, но это еще не свидетельствует о наличии профессиональной астмы. Эти тесты дают хорошие результаты при крупномолекулярных веществах, особенно ферментах (пищевые продукты и моющие средства), латексе, компонентах мочи крыс и мышей, членистоногих, муке, моллюсков и рыб. При этом наблюдают высокую частоту ложноположительных результатов, но низкая — ложноотрицательных. Иногда положительный результат теста может быть при профессиональном рините, который предшествует профессиональной астме. Кожные скарификационные пробы полезны при обнаружении низкомолекулярных веществ, включая гексахлорплатинат аммония (применяют при чистке платины), красители и кислотные ангидриды.

Обследования на неспецифическую гиперреактивность дыхательных путей с метахолином и гистамином не достаточно чувствительны для исключения профессиональной астмы (чувствительность составляет 70-90% в зависимости от стадии). Различия по неспецифической гиперреактивности у больных астмой между визитами составляет 3,2 раза (доверительный интервал 95%). Чувствительность показателя улучшения состояния после ухода с работы составляет <50%. Исследования полезны, но не достаточно чувствительны и специфичны.
Начните 2-часовую регистрацию пиковой скорости выдоха при подозрении на профессиональную астму, пользуясь опубликованными рекомендациями.

Серийные измерения пиковой скорости выдоха — наиболее подходящий способ функционального подтверждения профессиональной астмы. Они должны быть начаты как можно раньше, при первых подозрениях на профессиональную астму. Идея проста, а точность очень высокая. Обычная практика проводить приблизительно анализ данных в течение 2 ч от подъема до сна, с постоянным лечением как в будние, так и выходные дни. Записывают время ежедневного начала и окончания работы, подъема и засыпания.

Интерпретация записываемых данных упрощается, если графически изображены суточный максимум, среднее значение и минимум, начиная отсчет в начале работы и заканчивая перед следующим рабочим днем. Компьютерный самописец Оазис — подходящий прибор для построения графиков и анализа серийных измерений пиковой скорости выдоха. Он имеет наибольшую чувствительность и специфичность, по сравнению с другими диагностическими обследованиями. При этом устанавливается диагноз профессиональной астмы, но не ее причина.

У астматиков наблюдают суточное колебание величин пиковой скорости выдоха, причем обычно самые низкие величины фиксируют в конце сна. Поскольку она работает по ночам, дневное изменение пиковой скорости выдоха может привести в заблуждение. На рис. 16-6 показан исходный уровень, который не имеет большого значения без учета ночных смен и выходных дней. Сначала он возрастает, но затем начинает снижаться в течение 8 ч после работы или ночной смены. Нижняя картинка показывает время, число данных, которым соответствуют точки на графике (синие дни — выходные, красные — рабочие). Необходимо минимум 3 показателя в сутки.

Специфические дыхательные тесты служат золотым стандартом в диагностике профессиональной астмы и обычной практикой в развитых странах (Финляндия, Бельгия и Канада). Провокационные тесты не должны применять вне специальных центров. В первую очередь следует выполнить контрольные провоцирующие пробы с определенными веществами и наблюдением за пациентами в течение 24 ч. Воздействие специфическими веществами должны начинать с низких доз с увеличением их в последующие дни при отсутствии реакции. Оценка неспецифической чувствительности перед экспозицией и после нее помогает правильно интерпретировать пограничные реакции. Средства для проведения провокационных тестов весьма ограничены в Великобритании. На практике пациент обращается с уже известным антигеном. При этом регистрации пиковой скорости выдоха достаточно для установления профессиональной астмы.

Например, дрессировщик лабораторных крыс с положительными кожными пробами к антигену крысиной мочи или формовщик полиуретана, подвергаемый воздействию изоцианата, где уже известны случаи развития профессиональной астмы. Согласно международным стандартам, в Великобритании недостаточно применяют специфические провокационные пробы. Тем не менее их применение особенно ценно, когда рабочий подвергается воздействию нескольких причинных факторов, или когда в данных рабочих условиях еще не было зарегистрировано случаев профессиональной астмы.

Медицинская сестра имела специфические пробы, поскольку в ее отделении использовали перчатки из латекса без присыпки из-за намерения нанимателя уменьшить риск латексной аллергии. Происходило развитие профессиональной астмы также в домашних условиях при использовании чистящих средств, содержащих бензалкония хлорид, который применяют для уменьшения риска перекрестной инфекции. Положительные пробы показали прямую астматическую реакцию при одевании и снятии латексных перчаток. Реакции не было при использовании нитриловых перчаток.

Могут быть проведены провокационные пробы на рабочем месте, если их выполнение в лаборатории невозможно. Например, когда необходимая окружающая температура очень высокая или моделирование процессов опасно в лаборатории больницы. При оценке реакции нет точных стандартов (их не должны разрабатывать не специалисты). Главное — установить значение ФОВ1 и пиковой скорости выдоха в нерабочей обстановке (при периодическом измерении в течение нескольких дней), от которых дальше высчитывать показатели. Затем следует сопроводить пациента к рабочему месту, где он подвергается воздействию предполагаемого вещества. При этом необходимо следить за ответной реакцией. Надо уметь справляться с острым приступом удушья, часто в местах без специального медицинского оборудования. Многие наниматели не особенно довольны в связи с проведением такого рода проб, которых несколько больше, чем контролируемых продленных записей пиковой скорости выдоха.

Никогда не советуйте пациентам с профессиональной астмой уволиться, если только вы не думаете о непригодности к постоянному труду. Рекомендуйте их нанимателям переводить таких людей на другие рабочие места, где нет действия установленного фактора заболевания.

- Читать "Тактика при диагностике профессиональной астмы. Профилактика, наблюдение"

Оглавление темы "Профессиональная деятельность при болезнях легкгих":