ТЭЛА характеризуется неспецифичными симптомами и признаками и поэтому включена в дифференциальную диагностику многих пациентов, госпитализированных в отделение неотложной помощи.
Важно отобрать для дальнейшего обследования только тех пациентов, у которых есть основания подозревать ТЭЛА.

Детальное знакомство с анамнезом, тщательное физическое обследование и традиционные исследования, которые должны включать рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ и общий анализ крови, помогут исключить ТЭЛА у больных с альтернативными диагнозами (инфекции, ишемическая болезнь сердца или пекталгия — боль в грудной стенке).

Классические ЭКГ-признаки (гипертрофия правого желудочка и признаки его перегрузки) или рентгенологическую картину периферического клиновидного инфаркта легкого или зон гипоперфузии встречают редко.
Представлены признаки и симптомы у пациентов с доказанной ТЭЛА в исследовании PIOPED.

У части пациентов нельзя установить четкий альтернативный диагноз, поэтому диагноз ТЭЛА становится наиболее вероятным. С этого момента следует обследовать пациента в соответствии с клиническим алгоритмом диагностики ТЭЛА.

Клиническая вероятность ТЭЛА

Следующим шагом будет оценка вероятности развития у пациента ТЭЛА на основании клинических данных.
• Прогностическое значение положительного и отрицательного результата методов зависит от распространенности исследуемого состояния в популяции.
• Прогностическое значение отрицательного результата теста увеличивается, когда распространенность заболевания низкая, и уменьшается, когда она высокая (т.е. можно в большей степени доверять отрицательному результату теста, если диагноз был маловероятен!). В отношении прогностического значения положительного результата ситуация обратная.
• Цель оценки клинической вероятности — помочь врачу в решении вопроса о вероятности ТЭЛА в группе пациентов с такими же клиническими признаками, как и обследуемый пациент.
• Клиническая вероятность определит, какие методы выполнять в следующую очередь и, что важно, как можно интерпретировать полученные результаты.
• Несколько оценочных шкал различной объективности были разработаны для оценки клинической вероятности. Шкала Британского торакального общества (BTS) хуже всего валидизи-рована, однако обладает преимуществом — она проста и ее легко запомнить.

D-димер при ТЭЛА

Тест на D-димер полезен для исключения ТЭЛА.
Тесты обладают высокой чувствительностью (низкая частота ложноотрицательных результатов, особенно при низкой клинической вероятности), но низкой специфичностью (высокая частота ложноположи-тельных значений). Это может повлечь множество ненужных исследований при неправильной трактовке результата теста.

Тесты с высокой чувствительностью (>95%) обладают очень высоким прогностическим значением отрицательного результата (мало ложноотрицательных результатов) у пациентов с низкой или промежуточной клинической вероятностью. У этой категории пациентов можно использовать большинство, но не все, быстрых иммунофер-ментных тест-систем.

Тесты с меньшей чувствительностью можно использовать только у пациентов с низкой клинической вероятностью, поскольку они обладают недопустимо низким прогностическим значением отрицательного результата (слишком много ложноотрицательных значений) у других пациентов. Широко используемые тест-системы SimpliRED попадают в эту категорию.

D-димер недостаточно чувствителен, чтобы использовать его у пациентов с высокой клинической вероятностью.
Широкий спектр состояний ассоциирован с увеличением уровня D-димера.

Уровень D-димера увеличивается с возрастом, и это следует принимать во внимание при работе с пограничными результатами у пожилых пациентов.
При надлежащем использовании отрицательный D-димер может достоверно исключить диагноз ТЭЛА примерно у 30% пациентов.

Уровень D-димера может увеличиваться:
• при венозной тромбоэмболии, гематоме и воспалении;
• в пожилом возрасте;
• при инфекции и опухолевом процессе;
• в послеоперационном периоде;
• при беременности;
• при заболеваниях печени и периферических сосудов.

Если диагноз ТЭЛА не может быть исключен с помощью D-димера или клиническая вероятность высока, для подтверждения диагноза следует перейти к визуализирующим методам.

Методы визуализации ТЭЛА

Мультиспиральная КТ в режиме ангиографии легочной артерии (КТ-ангиография) — метод выбора для диагностики ТЭЛА.

В исследовании PIOPED 2 было показано, что чувствительность КТ-ангиографии составляет только 85% (96%, когда исследование подтверждало клиническую вероятность, т.е. положительные результаты у пациента с высокой клинической вероятностью ТЭЛА).

В ходе крупных исследований исходов ТЭЛА демонстрируют, что менее 2% пациентов с отрицательным результатом КТ-ангиографии легочных сосудов страдают от повторных эпизодов венозной тромбоэмболии при отсутствии лечения. Это позволило бы предположить, что любая пропущенная ТЭЛА клинически не значима.

При нечастом отрицательном результате КТ-ангиографии у пациента с высокой клинической вероятностью ТЭЛА может понадобиться дальнейшее обследование.

Если диагноз вызывает сомнения, в некоторых случаях оправдано исследование вен нижних конечностей, поскольку большинство эмболов происходит оттуда. Тромбы можно обнаружить только у 35-45% пациентов с установленной ТЭЛА, используя допплеровское исследование или КТ-венографию. Если тромбы удается визуализировать, рационально предположить, что пациент перенес ТЭЛА и ему необходимо лечение. Если результат отрицательный, это может свидетельствовать о том, что тромб отделился полностью и поступил в легкие, и риск повторной венозной тромбоэмболии у пациента небольшой (менее 5%). Дальнейшие исследования вряд ли могут оказаться полезны.

В одном крупном исследовании было показано, что не существует каких-либо других методов, обладающих преимуществами перед рутинным ультразвуковым исследованием нижних конечностей и КТ-ангио-пульмонографии.

Стоит отметить, что в PIOPED 2 была также продемонстрирована существенная доля ложноположительных результатов у пациентов с низкой клинической вероятностью. В этом случае диагноз следует пересмотреть, особенно при изолированной тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких полезна, если показывает норму или «высокую вероятность ТЭЛА». В первом случае думают об альтернативном диагнозе, в последнем — проводят лечение. К сожалению, такие результаты возможны в 30% случаев, а в остальных 70% ТЭЛА не может быть подтверждена или исключена, и необходимо проведение дополнительных методов исследования.

Эхокардиография позволяет обнаружить перегрузку правых отделов сердца и увеличение давления в легочной артерии в случае тромбоэмболии крупных ветвей. Однако для подтверждения диагноза необходимы дополнительные объективные методы.

- Возврат в раздел "медицинская физиология"

1. Муковисцидоз ассоциированный сахарный диабет. Причины, диагностика
2. Лечение диабета при муковисцидозе. Принципы
3. Кишечная непроходимость при муковисцидозе. Диагностика
4. Заболевания печени при муковисцидозе. Диагностика, лечение
5. Остеомаляция и остеопороз при муковисцидозе. Диагностика, лечение
6. Болезни верхних дыхательных путей при муковисцидозе. Диагностика, лечение
7. Репродуктивная система при муковисцидозе. Течение беременности
8. Тромбоэмболия легочной артерии. Частота, причины
9. Тромбофилия. Причины, диагностика
10. Диагностика ТЭЛА. D-димер