Дыхательная недостаточность во сне. Причины

Физиология:

Причины дыхательной недостаточности во сне

Снижение альвеолярной вентиляции обусловлено несколькими причинами. В начале сна она снижается вследствие уменьшения активности корковых структур контроля дыхания, ассоциированных с бодрствованием. При снижении тонуса мышц глотки увеличивается сопротивление верхних дыхательных путей, а способность компенсировать это повышение снижена. Понижается контроль гиперкапнии и гипоксии. Во время REM-сна (парадоксального сна) возникает гипотония межреберных и вспомогательных дыхательных мышц с переходом на диафрагмальное дыхание. Таким образом, REM-сон представляет проблему для пациентов со слабостью диафрагмы.

В положении лежа на спине снижаются остаточная емкость легких и вентиляционно-перфузионное отношение, особенно, у больных с ХОБЛ. Ночная гипоксемия изменяет легочную гемодинамику. У пациентов с ХОБЛ со снижением сатурации ночью отмечают более высокое давление в легочной артерии, а также увеличение числа эритроцитов по сравнению с пациентами без понижения сатурации. В дальнейшем развиваются такие неблагоприятные симптомы, как аритмии, ночная ишемия, фрагментация сна и когнитивные нарушения.

Дыхательная недостаточность во сне при ХОБЛ

Степень ночной десатурации у пациентов с ХОБЛ обычно связана с дневной Sa02 и уровнем СО2.

Нельзя забывать о сочетании распространенных состояний. Не существует доказательств роста случаев ОАС, ассоциированного с ХОБЛ. Таким образом, сосуществование ХОБЛ и ОАС, вероятно, приведет к возникновению ночной гипоксемии, непропорциональной дневной Sa02, и не поддающейся адекватному лечению длительной кислородотерапией. Следовательно, исследование сна у пациентов с ХОБЛ показано при зарегистрированном апноэ, храпе типа крещендо-декрещендо, непропорциональной гипоксемии относительно спирометрии или сонливости днем. У пациентов, находящихся на длительной кислородотерапии, рекомендуют проводить исследование сна:
• при выраженной дневной гиперкапнии или симптомах накопления СО2 (например, утренняя головная боль, помрачение сознания ночью, частые обострения гиперкапнии);
• сохранении признаков правожелудочковой недостаточности и полицитемии в ходе проведения длительной кислородотерапии (при доказательстве адекватного соблюдения режима длительной кислородотерапии).

Дыхательная недостаточность во сне у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и заболеваниями грудной клетки

Стандартное обследование пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и патологией грудной клетки включает обнаружение симптомов и определение легочной функции. У пациентов с изолированными дефектами грудной клетки, например идиопатический сколиоз и жизненная емкость >50%, маловероятно возникновение длительной дыхательной недостаточности.

Таким образом, динамическое наблюдение за состоянием дыхательной системы считают необязательным. Однако пациенты с прогрессирующими заболеваниями, например мышечной дистрофией Дюшенна или заболеваниями двигательных нейронов, должны регулярно наблюдаться с проведением исследования сна при симптомах дыхательной недостаточности во сне, одышке и ФЖЕЛ <60%.

Особое внимание должны уделять группам риска, несмотря на относительно нормальную жизненную емкость легких. К ним относят пациентов с заболеванием двигательных нейронов и нарушением дыхания, связанным с врожденной патологией, при которой глубокую гиповентиляцию могут наблюдать при выраженной рестрикции грудной клетки (например, «панцирная» грудная клетка или синдром ригидного позвоночника).

В группе молодых пациентов с врожденной миопатией, болезнью Верднига-Гоффманна (атрофией спинных мышц) и мышечной дистрофией Рагетт (Ragette) и другими заболеваниями установили, что снижение ФЖЕЛ менее 60% обладало чувствительностью 91% и специфичностью 89% для прогностического определения патологии дыхания во сне. Постоянную гиповентиляцию наблюдали при REM- и non-REM-сне, если емкость легких составляла менее 40%. При снижении емкости легких менее 25% для прогностического обнаружения дневной дыхательной недостаточности чувствительность составляла 92%, а специфичность — 93%.

Авторы также измеряли максимальное инспираторное давление в полости рта. Однако этот показатель имел меньшую прогностическую точность относительно дыхательной недостаточности и не дополнял информации, полученной при измерении емкости легких. Определение пиковой скорости кашля позволяет предсказать эффективность кашля. При многих нервно-мышечных заболеваниях инспираторные и экспираторные мышцы поражаются одинаково. Отличия встречают при изолированном параличе диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва и у некоторых пациентов с болезнью Верднига-Гоффманна, если слабость экспираторных мышц развивается раньше инспираторных.

Пациентам с заболеванием двигательных нейронов исследование сна показано при ортопноэ, резком ухудшении состояния или функциональной емкости легких <60%. При повышении дневного РаСО2 проведение исследовании сна нецелесообразно. В этом случае значения РаСО2 неизбежно более высоки ночью, и время на исследование будет затрачено понапрасну, поскольку основным мероприятием считают неинвазивную вентиляцию легких (при согласии пациента). Теоретически для дифференцирования обструктивного апноэ и гипопноэ от гиповентиляции могут проводить многоканальные исследования.
Однако на практике обычно используют аппараты двухуровневой вентиляции легких, способные компенсировать все респираторные состояния независимо от этиологии.

- Читать "Диагностика дыхательной недостаточности во сне. Оксиметрия"

Оглавление темы "Тактика при дыхательной недостаточности":

Физиология:

Популярные разделы сайта: