Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Дыхательная недостаточность во сне. Причины

Снижение общей вентиляции, падение насыщения артериальной крови кислородом на несколько процентов и повышение уровня РаСО2 до 0,5 кПа во время сна считают нормой. Эти физиологические изменения лучше всего выражены во время парадоксального сна.

Дыхательная недостаточность во сне становится клинически значимой при состояниях, ассоциированных с патологией дыхательных мышц или дыхательного центра. В этих группах она может способствовать развитию дыхательной недостаточности в дневное время.

Снижение насосной функции дыхания — нервно-мышечные заболевания:
— мышечные дистрофии;
— миопатии;
— спинальная мышечная атрофия;
— высокое повреждение спинного мозга;
— заболевание двигательных нейронов (боковой амиотрофический склероз);
— высокая вентиляционная нагрузка;
— ХОБЛ;
— MB;
— бронхоэктазия;
— патологическое ожирение;
— сколиоз/патология грудной клетки;
— торакопластика.

Снижение активности дыхательного центра:
— врожденные синдромы гиповентиляции центрального генеза;
— приобретенные синдромы гиповентиляции центрального генеза;
— седативные и болеутоляющие препараты;
- синдром Прадера-Вилли.

дыхательная недостаточность во сне

Причины дыхательной недостаточности во сне

Снижение альвеолярной вентиляции обусловлено несколькими причинами. В начале сна она снижается вследствие уменьшения активности корковых структур контроля дыхания, ассоциированных с бодрствованием. При снижении тонуса мышц глотки увеличивается сопротивление верхних дыхательных путей, а способность компенсировать это повышение снижена. Понижается контроль гиперкапнии и гипоксии. Во время REM-сна (парадоксального сна) возникает гипотония межреберных и вспомогательных дыхательных мышц с переходом на диафрагмальное дыхание. Таким образом, REM-сон представляет проблему для пациентов со слабостью диафрагмы.

В положении лежа на спине снижаются остаточная емкость легких и вентиляционно-перфузионное отношение, особенно, у больных с ХОБЛ. Ночная гипоксемия изменяет легочную гемодинамику. У пациентов с ХОБЛ со снижением сатурации ночью отмечают более высокое давление в легочной артерии, а также увеличение числа эритроцитов по сравнению с пациентами без понижения сатурации. В дальнейшем развиваются такие неблагоприятные симптомы, как аритмии, ночная ишемия, фрагментация сна и когнитивные нарушения.

Дыхательная недостаточность во сне при ХОБЛ

Степень ночной десатурации у пациентов с ХОБЛ обычно связана с дневной Sa02 и уровнем СО2.

Нельзя забывать о сочетании распространенных состояний. Не существует доказательств роста случаев ОАС, ассоциированного с ХОБЛ. Таким образом, сосуществование ХОБЛ и ОАС, вероятно, приведет к возникновению ночной гипоксемии, непропорциональной дневной Sa02, и не поддающейся адекватному лечению длительной кислородотерапией. Следовательно, исследование сна у пациентов с ХОБЛ показано при зарегистрированном апноэ, храпе типа крещендо-декрещендо, непропорциональной гипоксемии относительно спирометрии или сонливости днем. У пациентов, находящихся на длительной кислородотерапии, рекомендуют проводить исследование сна:
• при выраженной дневной гиперкапнии или симптомах накопления СО2 (например, утренняя головная боль, помрачение сознания ночью, частые обострения гиперкапнии);
• сохранении признаков правожелудочковой недостаточности и полицитемии в ходе проведения длительной кислородотерапии (при доказательстве адекватного соблюдения режима длительной кислородотерапии).

Дыхательная недостаточность во сне у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и заболеваниями грудной клетки

Стандартное обследование пациентов с нервно-мышечными заболеваниями и патологией грудной клетки включает обнаружение симптомов и определение легочной функции. У пациентов с изолированными дефектами грудной клетки, например идиопатический сколиоз и жизненная емкость >50%, маловероятно возникновение длительной дыхательной недостаточности.

Таким образом, динамическое наблюдение за состоянием дыхательной системы считают необязательным. Однако пациенты с прогрессирующими заболеваниями, например мышечной дистрофией Дюшенна или заболеваниями двигательных нейронов, должны регулярно наблюдаться с проведением исследования сна при симптомах дыхательной недостаточности во сне, одышке и ФЖЕЛ <60%.

Особое внимание должны уделять группам риска, несмотря на относительно нормальную жизненную емкость легких. К ним относят пациентов с заболеванием двигательных нейронов и нарушением дыхания, связанным с врожденной патологией, при которой глубокую гиповентиляцию могут наблюдать при выраженной рестрикции грудной клетки (например, «панцирная» грудная клетка или синдром ригидного позвоночника).

В группе молодых пациентов с врожденной миопатией, болезнью Верднига-Гоффманна (атрофией спинных мышц) и мышечной дистрофией Рагетт (Ragette) и другими заболеваниями установили, что снижение ФЖЕЛ менее 60% обладало чувствительностью 91% и специфичностью 89% для прогностического определения патологии дыхания во сне. Постоянную гиповентиляцию наблюдали при REM- и non-REM-сне, если емкость легких составляла менее 40%. При снижении емкости легких менее 25% для прогностического обнаружения дневной дыхательной недостаточности чувствительность составляла 92%, а специфичность — 93%.

Авторы также измеряли максимальное инспираторное давление в полости рта. Однако этот показатель имел меньшую прогностическую точность относительно дыхательной недостаточности и не дополнял информации, полученной при измерении емкости легких. Определение пиковой скорости кашля позволяет предсказать эффективность кашля. При многих нервно-мышечных заболеваниях инспираторные и экспираторные мышцы поражаются одинаково. Отличия встречают при изолированном параличе диафрагмы вследствие повреждения диафрагмального нерва и у некоторых пациентов с болезнью Верднига-Гоффманна, если слабость экспираторных мышц развивается раньше инспираторных.

Пациентам с заболеванием двигательных нейронов исследование сна показано при ортопноэ, резком ухудшении состояния или функциональной емкости легких <60%. При повышении дневного РаСО2 проведение исследовании сна нецелесообразно. В этом случае значения РаСО2 неизбежно более высоки ночью, и время на исследование будет затрачено понапрасну, поскольку основным мероприятием считают неинвазивную вентиляцию легких (при согласии пациента). Теоретически для дифференцирования обструктивного апноэ и гипопноэ от гиповентиляции могут проводить многоканальные исследования.
Однако на практике обычно используют аппараты двухуровневой вентиляции легких, способные компенсировать все респираторные состояния независимо от этиологии.

- Читать "Диагностика дыхательной недостаточности во сне. Оксиметрия"

Оглавление темы "Тактика при дыхательной недостаточности":
  1. Лечение острой дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция легких
  2. Эффективность неинвазивной вентиляции легких (НВЛ). Возможные ошибки
  3. Дыхательная недостаточность во сне. Причины
  4. Диагностика дыхательной недостаточности во сне. Оксиметрия
  5. Лечение дыхательной недостаточности во сне. Принципы
  6. Центральное апноэ во сне. Причины
  7. Дыхание Чейна-Стокса при сердечной недостаточности. Частота, клиника
  8. Диагностика дыхания Чейн-Стокса. Оксиметрия
  9. Лечение дыхания Чейн-Стокса при сердечной недостаточности. Основные методы
  10. Обследование при сонливости. С чего начать?