Плевральный выпот — частое патологическое состояние, обусловленное многими причинами. Деление выпотов на транссудат и экссудат позволяет клиницисту выбрать необходимый перечень диагностических исследований для постановки диагноза.

Скопление экссудата обусловлено причинами, связанными непосредственно с плеврой. В данном случае отмечают нарушение баланса между продукцией плевральной жидкости и ее всасыванием. Механизм зависит от основного заболевания (например, затруднение оттока лимфы вследствие злокачественной инфильтрации).

Этиология эксудативного плеврита

Большинство причин обусловлено злокачественным и инфекционным процессом. Важную роль играет прием лекарственных препаратов. Далее перечислены основные причины.

• Частые причины экссудативного плеврального выпота:
— злокачественный процесс;
— парапневмонический выпот;
— инфаркт легких;
— ревматоидный артрит;
— мезотелиома.

• Менее частые причины экссудативного плеврального выпота:
— эмпиема плевры;
— туберкулез;
— СКВ;
— другие аутоиммунные нарушения;
— доброкачественный выпот при ас-бестозе;
— панкреатит;
— постинфарктный синдром (Дресслера);
— состояние после аортокоронарного шунтирования;
— абсцесс печени, селезенки, поддиафрагмальный абсцесс;
— разрыв пищевода;
— прием диуретиков на фоне сердечной недостаточности.

• Редкие причины экссудативного плеврального выпота:
— синдром желтых ногтей;
— хилоторакс;
— лекарственные препараты;
— саркоидоз;
— микозы;
— синдром Мейгса;
— гипотиреоз.

Диагностика эксудативного плеврита

В клинической практике плевральную жидкость с содержанием белка <25 г/л называют транссудатом, а >35 г/л — экссудатом. При пограничных состояниях (содержание белка 25-35 г/л) используют критерии Лайта.

Эти критерии достоверно определяют более 99% экссудатов, однако около 20% транссудатов классифицируют как экссудаты. В сомнительных случаях определяют разницу между содержанием белка в сыворотке крови и плевральной жидкости (белковый градиент). Если градиент составляет >3,1 г/дл, то жидкость считают транссудатом.

Критерии Лайта при эксудативном плеврите:
• Отношение содержание белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке >0,5.
• Отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к ее активности в сыворотке крови >0,6.
• Активность ЛДГ в плевральной жидкости более 2/3 верхней границы ее нормы в сыворотке крови.

Плевральная жидкость служит экссудатом при наличии одного или нескольких вышеупомянутых критериев.

Эксудативный плеврит при инфаркте легких

Эмболия легочной артерии — частая патология, примерно в 30% случаев она ассоциирована с плевральным выпотом. В большинстве случаев выпот имеет малый объем и возникает с одной стороны, что приводит к сглаживанию реберно-диафрагмального угла на рентгенограмме грудной клетки.
Плевральная жидкость — экссудат, но иногда может быть транссудатом.

При наличии трудно диагностируемого экссудативного плеврального выпота следует исключить эмболию легочной артерии. Для этого лучше всего подходит высокочувствительный метод количественного определения D-димеров и КТ-ангиография легочных артерий.

Для купирования симптомов иногда выполняют дренирование плевральной полости. Однако следует проявлять осторожность, поскольку для лечения эмболии легочной артерии показано назначение антикоагулянтов.

- Читать "Туберкулезный плеврит. Диагностика, лечение"

1. Методы визуализации плеврита. Длительные трудно диагностируемые плевриты
2. Пневмоторакс. Частота, причины
3. Клиника пневмоторакса. Диагностика
4. Лечение пневмоторакса. Принципы
5. Манипуляции при пневмотораксе. Пункция и дренирование плевральной полости
6. Напряженный, спонтанный, менструальный, ятрогенный пневмотораксы. Особенности
7. Осложнения пневмоторакса. Послеоперационная эмфизема и отек легких
8. Профилактика повторного пневмоторакса. Методы плевродеза
9. Эксудативный плеврит. Причины, диагностика
10. Туберкулезный плеврит. Диагностика, лечение