Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Причины и механизмы развития феохромоцитомы

Мозговое вещество надпочечников эмбриогенетически, функционально и структурно отличается от коры надпочечников. Оно построено из специализированных клеток — нейроэндокринных (производных нервного гребня), обозначаемых как хромаффинные клетки, и сустенциальных (поддерживающих) клеток. Мозговое вещество надпочечников является главным источником катехоламинов (адреналина, норадреналина) в организме человека.

Нейроэндокринные клетки, аналогичные хромаффинным клеткам, широко распространены за пределами надпочечников в виде скоплений и узлов, которые совместно с мозговым веществом надпочечников составляют систему параганглиев.

Вненадпочечниковые параганглии тесно связаны с вегетативной нервной системой, по локализации их делят на 3 группы:
(1) брахиомерные (жаберные);
(2) интравагальные;
(3) аортосимпатические.

Брахиомерные и интравагальные параганглии связаны с парасимпатической системой, располагаются вблизи крупных артерий и черепных нервов головы и шеи и включают каротидные тельца. Интравагальные параганглии, как следует из названия, располагаются вдоль блуждающего нерва. Аортосимпатические параганглии связаны с сегментными ганглиями симпатической системы и расположены вдоль брюшной аорты. В эту группу также входят органы Цуккеркандля, расположенные в области бифуркации аорты.

Самыми важными заболеваниями мозгового вещества надпочечников являются опухоли из хромаффинных клеток (феохромоцитомы) и нейрональные опухоли (нейробластические опухоли). Нейробластические опухоли подробно обсуждены в отдельных статьях на сайте.

Феохромоцитомы состоят из хромаффинных клеток, которые синтезируют и выделяют катехоламины, а в некоторых случаях и пептидные гормоны. Важно своевременно диагностировать эти опухоли, поскольку они являются редкой, но поддающейся хирургической коррекции причиной артериальной гипертензии. Традиционно феохромоцитомы ассоциируются с правилом 10%:
- 10% феохромоцитом являются вненадпочечниковыми и развиваются в органах Цуккеркандля и каротидном тельце. Феохромоцитомы, локализующиеся во вненадпочечниковых параганглиях, называют параганглиомами;
- 10% спорадических феохромоцитом надпочечников являются двухсторонними; этот показатель может возрастать до 50% в наблюдениях, связанных с наследственными синдромами (см. далее);
- 10% феохромоцитом надпочечников являются злокачественными, что определяется наличием метастазов. Необходимо отметить, что злокачественность более характерна для вненадпочечниковых параганглиом и опухолей, развивающихся на фоне некоторых зародышевых мутаций (2040%) (см. далее);
- 10% феохромоцитом надпочечников не сопровождаются артериальной гипертензией. Среди 90% опухолей, проявляющихся гипертензией, 65% характеризуются развитием кризов, связанных с внезапным повышением артериального давления и сердцебиением, которые могут быть летальными;

Правило 10% для наследственных феохромоцитом в настоящее время модифицировано: 25% лиц с феохромоцитомами и параганглиомами являются носителями зародышевой мутации одного из 6 известных к настоящему времени генов. Пациенты с опухолями на фоне зародышевых мутаций обычно моложе, чем лица со спорадическими опухолями, при этом у первых чаще наблюдается двухстороннее поражение. Опухоли, развивающиеся на фоне зародышевых мутаций гена SDHB, чаще являются злокачественными (30%).

Три комплексные субъединицы генов сукцинатдегидрогеназы (SDHB, SDHC и SDHD) кодируют синтез белков, участвующих в митохондриальном транспорте электронов и определяющих чувствительность клетки к кислороду.

Предполагается, что утрата функции одной или нескольких этих субъединиц приводит к стабилизации онкогенного гипоксия-индуцибельного фактора la (HIF-1a), стимулирующего онкогенез. Стабилизация HIF-1a — наиболее вероятный механизм, лежащий в основе предрасположенности пациентов с синдромом Гиппеля-Линдау к развитию злокачественных опухолей, поскольку белок Гиппеля-Линдау в норме разрушает HIF-1a.

Синдромы связанные с феохромоцитомой

а) Морфология. Макроскопически феохромоцитомы варьируют от небольших, четко очерченных и ограниченных тканью надпочечника образований до крупных, геморрагического вида образований массой несколько килограммов. Средняя масса феохромоцитомы составляет 100 г, но описаны опухоли массой от 1 до 4000 г. Крупные опухоли четко отграничены от надпочечника соединительной тканью или ободком сдавленной ткани коркового или мозгового вещества надпочечника. Наличие хорошо васкуляризованных фиброзных перегородок обусловливает дольчатую структуру опухоли. Во многих опухолях могут определяться остатки ткани надпочечника, распластанные на поверхности или расположенные в области одного из полюсов. На разрезе ткань небольших феохромоцитом имеет желто-коричневый цвет.

В крупных образованиях, как правило, наблюдаются участки кровоизлияний, зоны некроза и кистозные изменения, из-за чего рисунок ткани надпочечника обычно стерт. При инкубации нефиксированной ткани опухоли в растворе бихромата калия цвет опухоли меняется на темно-коричневый вследствие окисления катехоламинов, что обозначают термином «хромаффинность».

Гистологическое строение феохромоцитом весьма разнообразно. Опухоли состоят, как правило, из хромаффинных клеток, имеющих полигональную либо вытянутую форму, которые сгруппированы с поддерживающими клетками в мелкие гнезда (Zellballen) или альвеолы и окружены хорошо развитой сетью капилляров. Редко преобладающим типом клеток являются веретенообразные клетки, при этом в одной опухоли могут быть участки различного гистологического строения. Цитоплазма клеток мелкозернистая и лучше всего визуализируется при импрегнации серебром благодаря наличию гранул, содержащих катехоламины.

Ядра клеток обычно округлой или овальной формы с точечным распределением хроматина по типу «соль и перец», что является характерным признаком нейроэндокринных опухолей. При электронной микроскопии выявляется различное количество связанных с мембраной электронно-плотных секреторных гранул. Хромаффинные клетки иммунопозитивны на нейроэндокринные маркеры (хромогранин и синаптофизин), тогда как периферические поддерживающие клетки реагируют с антителами к белку S-100 (этот кальцийсвязывающий белок экспрессируют различные клетки мезенхимального типа).

Определить признаки злокачественности в феохромоцитоме может быть сложно, т.к. нет гистологических признаков, достоверно прогнозирующих клиническое поведение опухоли. Некоторые гистологические признаки, например число митозов, сливающиеся очаги некроза и веретеноклеточная морфология, ассоциируются с агрессивным поведением опухоли и повышенным риском метастазирования, но не являются абсолютно достоверными.

Опухоли с гистологическими признаками «доброкачественности» могут метастазировать, тогда как опухоли, состоящие из причудливых плеоморфных клеток, могут не выходить за пределы надпочечников. Фактически клеточный и ядерный плеоморфизм, характеризующийся наличием гигантских клеток и фигур митоза, часто определяется в доброкачественных феохромоцитомах, тогда как мономорфность клеток парадоксальным образом ассоциируется с агрессивным поведением опухоли. В доброкачественных образованиях даже могут быть признаки инвазии опухоли в капсулу и сосуды. В связи с этим определение злокачественности феохромоцитом основано исключительно на наличии метастазов, которые могут быть обнаружены в регионарных лимфатических узлах и в легких, печени и костях.

б) Клинические признаки. Основным клиническим проявлением феохромоцитомы является артериальная гипертензия (90%). У 65% пациентов с гипертензией развиваются кризы (пароксизмальная форма заболевания), которые проявляются внезапным резким повышением артериального давления, сопровождающимся тахикардией, головной болью, повышенным потоотделением, тремором и чувством тревоги. Кризы могут также сопровождаться болью в животе или груди, тошнотой и рвотой. Изолированные пароксизмальные эпизоды гипертензии наблюдаются менее чем у 50% пациентов, чаще отмечается постоянно повышенное артериальное давление, перемежающееся кризами.

Кризы могут быть спровоцированы эмоциональным стрессом, физической нагрузкой, изменениями положения тела и пальпацией области опухоли. У пациентов с параганглиомами мочевого пузыря приступ может быть спровоцирован самим актом мочеиспускания. Эпизоды повышения артериального давления обусловлены внезапным выделением катехоламинов и могут спровоцировать сердечную недостаточность, отек легких, инфаркт миокарда, фибрилляцию желудочков и инсульт.

Кардиальные осложнения ассоциируются с развитием катехоламиновой кардиомиопатии, или катехоламин-индуцированной нестабильности миокарда, и желудочковыми аритмиями. Неспецифические изменения миокарда (очаги некроза, инфильтрация мононуклеарными клетками и интерстициальный фиброз) возникают как вторично из-за ишемического повреждения вследствие вызванного катехоламинами спазма коронарных артерий, так и первично за счет токсического действия катехоламинов. В некоторых случаях феохромоцитома секретирует такие гормоны, как соматостатин и АКТГ, что определяет ее клинические проявления. Лабораторная диагностика феохромоцитомы основывается на определении повышенной экскреции с мочой свободных катехоламинов и их метаболитов (ванилилминдальной кислоты и метанефринов).

Изолированные доброкачественные опухоли удаляют хирургически, в дооперационном периоде и во время операции пациентам назначают адреноблокаторы для профилактики гипертонического криза. При множественных поражениях необходимо длительное лечение артериальной гипертензии.

Феохромоцитома
Феохромоцитома.
Опухоль с участками кровоизлияний окружена тонкой полоской кортикального слоя.
Внизу определяется остаточная ткань надпочечника
Феохромоцитома
а - Феохромоцитома с характерными гнездными скоплениями клеток с хорошо выраженной цитоплазмой.
На этом препарате гранулы, содержащие катехоламины, неразличимы. Нередко даже в доброкачественных феохромоцитомах можно обнаружить причудливые клетки.
б - Феохромоцитома.
При электронной микроскопии видно, что клетки опухоли содержат мембраносвязанные секреторные гранулы,
в которых накапливаются катехоламины (х30 000).

в) Другие заболевания надпочечников. Кисты надпочечников встречаются относительно редко, однако благодаря широкому использованию современных методов визуализации органов брюшной полости частота выявления этих образований в последнее время увеличилась. Крупные кисты могут вызвать симптомы, обусловленные масс-эффектом, в т.ч. боль в боковых отделах живота. Как кортикальные, так и медуллярные опухоли могут подвергаться некрозу и кистозной дегенерации, а также проявляться в виде нефункционирующих кист.

Миелолипомы надпочечников являются редкими доброкачественными образованиями из зрелых жировых и гемопоэтических клеток и могут достигать крупных размеров. При гистологическом исследовании определяются зрелые адипоциты и скопления гемопоэтических клеток всех трех ростков кроветворения. В кортикальных опухолях и надпочечниках с гиперплазией коры также могут определяться участки миелолипо-матозных изменений.

Большинство образований обнаруживают случайно. Термин «инциденталома надпочечника» используют для обозначения случайно выявляемых при лучевых методах исследования образований надпочечников у пациентов без каких-либо симптомов или у лиц, страдающих заболеваниями, не связанными с поражением надпочечников. Распространенность инцидента-лом, определяемая на основании результатов лучевых методов исследования, составляет 4%, при этом она увеличивается с возрастом. К счастью, подавляющее большинство инциденталом надпочечников представляют собой небольшие гормонально неактивные кортикальные аденомы, не имеющие клинического значения.

- Читать "Причины и механизмы развития множественной эндокринной неоплазии типа 1 (MEN-1, синдрома Вермера)"

Оглавление темы "Патогенез болезней надпочечников":
  1. Классификация недостаточности коры надпочечников
  2. Причины и механизмы развития синдрома Уотерхауза-Фридериксена
  3. Причины и механизмы развития первичной хронической недостаточности надпочечников
  4. Причины и механизмы развития вторичной недостаточности надпочечников
  5. Причины и механизмы развития опухоли коры надпочечника
  6. Причины и механизмы развития феохромоцитомы
  7. Причины и механизмы развития множественной эндокринной неоплазии типа 1 (MEN-1, синдрома Вермера)
  8. Причины и механизмы развития множественной эндокринной неоплазии типа 2 (MEN-2, синдрома Сиппла)
  9. Причины и механизмы развития опухоли эпифиза (шишковидной железы)
  10. Строение и функции кожи

Популярное среди пользователей: