Гематурия у детей. Причины

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Гематурия у детей. Причины

Гематурия, определяемая как наличие в 1 мкл мочи не менее 5 эритроцитов, отмечается у 0,5-2 % детей школьного возраста. У здоровых детей в возрасте 4-12 лет за каждые 12 ч с мочой выводится более 100 000 эритроцитов, причем при лихорадке или физической нагрузке это количество возрастает. В клинических условиях используют качественную оценку гематурии с помощью индикаторных полосок. Пропитывающее полоску вещество взаимодействует с гемоглобином (или миоглобином) по типу пероксидазной реакции. Имеющиеся в продаже полоски Chemstrip (фирма Boehringer Mannheim) способны обнаруживать 3-10 эритроцитов в 1 мкл мочи; присутствие более 50 эритроцитов в 1 мкл свидетельствует о значительной гематурии.

При добавлении формалина (в качестве консерванта) или при высокой концентрации аскорбиновой кислоты в моче возможны ложноотрицательные результаты. Ложноположительные результаты получают при наличии примеси менструальной крови, щелочной реакции мочи (рН > 9) или применении окислителей для очистки промежности перед мочеиспусканием. Для подтверждения гематурии, обнаруженной с помощью полосок, следует проводить микроскопический анализ 10-15 мл центрифугата свежей мочи. Во всех случаях целесообразно проводить общий анализ мочи у детей в 5-летнем возрасте и повторно после 10 лет.

При ряде состояний моча может быть красной, но не содержать эритроцитов. Положительная реакция на скрытую кровь в отсутствие эритроцитов бывает в тех случаях, когда с мочой выводится гемоглобин или миоглобин. Гемоглоби-нурия без гематурии наблюдается при гемолитической анемии, миоглобинурия без гематурии — при рабдомиолизе вследствие повреждения мышечной ткани. Это, как правило, сопровождается 5-кратным повышением концентрации креатинкиназы в плазме. Причиной рабдомиолиза могут быть вирусная инфекция, синдром раздавливания мягких тканей, резкие электролитные сдвиги (например, гипернатриемия, гипофосфатемия), артериальная гипотония, ДВС-синдром и длительные судорога.

Красный, бурый или бордовый цвет мочи при отрицательной реакции на скрытую кровь может быть связан с приемом определенных лекарственных средств или пищевых красителей, а темно-коричневый (или черный) — с присутствием ряда метаболитов.

Обследование ребенка с гематурией начинают с подробного выяснения анамнеза, жалоб, осмотра и анализа мочи. На основании полученных данных судят об уровне возникновения гематурии (т. е. из верхних или нижних отделов мочевых путей) и необходимости неотложных мероприятий. Специальное внимание уделяют семейному анамнезу, выяснению анатомических аномалий и пороков развития, а также наличию макрогематурии.

Источниками гематурии в верхних отделах мочевых путей (нефронах) могут быть клубочки, извитые канальцы, собирательные трубочки и интерстициальная ткань, а в нижних — чашечно-лоханочная система, мочеточники, мочевой пузырь и уретра. При кровотечении из клубочков моча часто имеет коричневый или бурый цвет, с помощью диагностических полосок определяется протеинурия (более 100 мг%), в моче обнаруживаются эритроцитарные цилиндры и деформированные эритроциты. Если источником гематурии являются извитые канальцы или собирательные трубочки, то в моче обычно присутствуют лейкоциты или эпителиальные цилиндры. С другой стороны, при кровотечении из нижних отделов мочевых путей наблюдается макрогематурия и терминальная гематурия (макрогематурия в конце мочеиспускания), в моче присутствуют кровяные сгустки, морфология эритроцитов не изменена, а протеинурия (при определении с помощью полосок) минимальна (т. е. < 100 мг%).

Гематурия может быть симптомом определенных заболеваний. Моча цвета чая или колы, отеки лица и других частей тела, артериальная гипертония и олигурия свидетельствуют об остром нефритическом синдроме. К заболеваниям, проявляющимся таким синдромом, относятся постинфекционный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, мембранопролиферативный гломерулонефрит, болезнь Шенлейна-Геноха, волчаночный нефрит, гранулематоз Вегенера, микроскопический узелковый полиартериит, синдром Гудпасчера и гемолитико-уремический синдром (ГУС). Недавно перенесенные инфекции верхних дыхательных путей кожи или ЖКТ позволяют предполагать острый гломерулонефрит, ГУС или болезнь Шенлейна-Геноха. Наличие сыпи и боли в суставах характерна для болезни Шенлейна-Геноха или волчаночного нефрита.

Частое болезненное мочеиспускание и лихорадка указывают на инфекцию мочевых путей, а почечная колика — на мочекаменную болезнь. Объемное образование в боковых отделах живота может свидетельствовать о гидронефрозе, кистозной болезни, тромбозе почечной вены или опухоли. Гематурия на фоне головной боли, на|' рушения зрения, носового кровотечения или застойной сердечной недостаточности — признак тяжелой артериальной гипертонии. Немедленное обследование требуется при появлении гематурии после травмы. Гематурия у ребенка с синяками и царапинами должна наводить на мысль о жестоком обращении с ним.

Учитывая множество генетических причин почечной патологии, особое внимание нужно уделять семейному анамнезу. К наследственной клубочковой патологии относятся синдром Альпорта, болезнь тонкой базальной мембраны, волчаночный нефрит и IgA-нефропатия (болезнь Берже). Наследственный компонент имеет место также в патогенезе поликистоза почек, мочекаменной болезни и нефрита при серповидноклеточной анемии.

Важнейшую роль в выяснении причин гематурий играет физикальное обследование ребенка. Артериальная гипертония, отеки, гепатоспленомегалия или признаки застойной сердечной недостаточности указывают на острый гломерулонефрит. Почечная патология характерна для ряда врожденных синдромов, в том числе синдрома VATER (Vertebral defects — пороки развития позвоночника, Anal atresia — атрезия заднего прохода, TracheoEsophageal fistula — трахеопищеводный свиШ. Renal malformations — пороки развития почек). Объемное образование в животе может быть обусловлено аномалией (клапаном) задней части мочеиспускательного канала, обструкцией лоханочно-мочеточникового сегмента, поликистозом почек или опухолью Вильмса.

Гематурия у больных с неврологическими или кожными проявлениями бывает следствием кистозной болезни почек или опухолей при таких синдромах, как туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау (гемангиобластомы) или синдром Цельвегера (цереброгепаторенальный синдром). Наконец, почечная патология может сопровождать анатомические аномалии наружных половых органов.

Родители проявляют особое беспокойство в случаях макрогематурии у ребенка. Это состояние необходимо отличать от уретроррагии — кровотечения из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. В таких случаях наблюдается дизурия, а на белье после мочеиспускания остаются пятна крови. Уретроррагия часто наблюдается у мальчиков препубертатного возраста с интервалом в несколько месяцев, имеет доброкачественное течение и прекращается самопроизвольно. Чаще всего она связана с инфекцией мочевых путей. Признаки гломерулонефрита наблюдаются менее чем в 10 % случаев макрогематурии. Повторные ее эпизоды характерны для IgA-нефропатии, синдрома Альпорта, болезни тонкой базальной мембраны, гиперкальциурии или мочекаменной болезни.

Микрогематурия в отсутствие симптомов требует обследований лишь в том случае, если повышенное количество эритроцитов будет обнаружено по меньшей мере еще в двух пробах мочи с 1-2-недельным интервалом. Такой подход должен уменьшить количество необязательных исследований в десятки, а то и сотни раз.

При бессимптомной изолированной микрогематурии более 2 нед. начальное исследование должно включать посев мочи; в случае отрицательных результатов посева определяют концентрацию кальция и креатинина в моче, у больных афроамериканского происхождения — серповидную деформацию эритроцитов. Для исключения структурных изменений (опухоль, поликистоз, гидронефроз и мочекаменная болезнь) проводят УЗИ почек и мочевого пузыря. УЗИ мочевых путей наиболее информативно в случаях макрогематурии, боли в животе или пояснице или травмы. При нормальных данных этих начальных исследований рекомендуется определение креатинина и электролитов в сыворотке.

Наличие определенных гематологических аномалий сужает дифференциально-диагностический поиск. Причиной анемии в таких случаях может быть: 1) увеличение внутрисосудистого объема вследствие гиперволемии при острой почечной недостаточности; 2) снижение продукции эритроцитов при ХПН; 3) гемолиз при ГУС или СКВ; 4) легочное кровотечение при синдроме Гудпасчера или мелена при геморрагическом васкулите или ГУС. При ГУС, тромбозе почечных вен, васкулите и СКВ в мазке периферической крови можно обнаружить микроангиопатический процесс. Для СКВ характерны положительная проба Кумбса (из-за присутствия аутоантител), антинуклеарные антитела, лейкопения и поражение многих органов. Тромбоцитопения может быть связана со снижением образования тромбоцитов (при злокачественных новообразованиях) или ускоренным их использованием (при СКВ, идиопатической тромбоцигопенической пурпуре, ГУС, тромбозе почечных вен).

Хотя при кровотечении из нижних отделов мочевых путей морфология эритроцитов может быть нормальной, а при кровотечении из клубочков — измененной, по этому признаку нельзя точно судить об источнике гематурии. Причины кровоточивости обычно выясняются из анамнеза. Исследования свертываемости крови проводят лишь при наличии указание на склонность к кровотечениям в анамнезе больного или его родственников. Микционная цистоуретрография показана только при инфекции мочевых путей, гломерулосклерозе, гидроуретере или расширении почечных лоханок и чашечек. Цистоскопия при гематурии — необязательная и дорогая процедура, связанная к тому же с риском осложнений анестезий. Ее следует проводить лишь в тех случаях, когда УЗИ выявляет объемное образование в мочевом пузыре, травматическое повреждение мочеиспускательного канала или клапаны его задней части. Односторонняя макрогематурия, выявляемая при цистоскопии, в педиатрической практике наблюдается редко.

При нефрите (например, гломерулонефрите и тубулоинтерстициальном нефрите), артериальной гипертонии, почечной недостаточности, мочекаменной болезни/нефрокальцинозе или при почечной патологии (поликистоз или наследственный нефрит) в семейном анамнезе больных нужно направлять к педиатру-нефрологу. При постоянной микрогематурии или макрогематурии со снижением функции почек, протеинурией или артериальной гипертонией показана биопсия почек.

У детей с постоянной бессимптомной гематурией и нормальными результатами специальных исследований нужно ежегодно определять креатинин в сыворотке крови; измерять АД и исследовать мочу каждые 3 мес, пока гематурия не исчезнет. В этих случаях можно предполагать преходящий постинфекционный гломерулонефрит, болезнь тонкой базальной мембраны, IgA-нефропатию, тяжелую физическую нагрузку или травму. Если бессимптомная гематурия продолжается более 1 года, ребенка следует направить к педиатру-нефрологу.

- Читать "IgA-нефропатия - болезнь Берже у детей. Диагностика и лечение"

Оглавление темы "Нефриты у детей":