Повышенный обмен веществ, вызванный высокими уровнями циркулирующих в крови свободных Т3 и Т4, называют тиреотоксикозом. Это состояние чаще всего связано с гиперфункцией щитовидной железы (гипертиреозом). Однако при некоторых заболеваниях высокое содержание гормонов обусловлено как избыточным высвобождением их предшественников (например, при тиреоидите), так и наличием источников их синтеза вне щитовидной железы. Иногда для обозначения гипертиреоза, который развивается в результате заболевания щитовидной железы, используют термин «первичный гипертиреоз».

Вторичный гипертиреоз развивается вследствие патологических процессов, происходящих за пределами щитовидной железы, например при TSH-секретирующей опухоли гипофиза (далее термины «тиреотоксикоз» и «гипертиреоз» будут использованы как синонимы). С гиперфункцией щитовидной железы также связаны 3 самые частые причины тиреотоксикоза:
- диффузная гиперплазия щитовидной железы, ассоциированная с болезнью Грейвса (85% наблюдений);
- гиперфункциональный многоузловой зоб;
- гиперфункциональная аденома щитовидной железы.

Клинические признаки. Клинические проявления гипертиреоза весьма вариабельны и включают изменения, обусловленные гиперметаболическим состоянием, вызванным избытком тиреоидных гормонов и повышенной активностью симпатической нервной системы (т.е. увеличением b-адренергической стимуляции).

Высокая концентрация тиреоидных гормонов приводит к увеличению интенсивности основного обмена. Кожные покровы у пациентов с тиреотоксикозом обычно дряблые, теплые и красноватые вследствие увеличенного кровотока и дилатации периферических сосудов из-за повышенной теплоотдачи. Часто отмечается непереносимость высоких температур. В связи с высоким уровнем теплообразования усиливается процесс потоотделения. Увеличение интенсивности основного обмена также приводит к характерной потере массы тела, несмотря на повышенный аппетит.

Самыми ранними и стойкими признаками гипертиреоза являются изменения со стороны сердечнососудистой системы. У лиц с гипертиреозом может увеличиваться сердечный выброс вследствие увеличения сократительной функции сердца и в результате повышения потребностей периферических тканей в кислороде. Часто отмечаются тахикардия, усиленное сердцебиение и кардиомегалия. Нередко, особенно у пожилых пациентов, наблюдаются аритмии, в частности фибрилляция предсердий. Также может развиться хроническая сердечная недостаточность, особенно у пожилых лиц на фоне хронической болезни сердца.

Описаны изменения миокарда в виде очаговой лимфоцитарной и эозинофильно-клеточной инфильтрации, умеренного фиброза стромы, жировых изменений кардиомиоцитов и увеличения размеров и количества митохондрий. У некоторых лиц с тиреотоксикозом развиваются обратимая дисфункция левого желудочка и сердечная недостаточность со снижением сердечного выброса — так называемая тиреотоксическая кардиомиопатия, или кардиомиопатия при тиреотоксикозе.

Нарушения нервно-мышечной системы включают тремор из-за высокой активности симпатической нервной системы, а также гиперактивность, эмоциональную лабильность, тревогу, неспособность к концентрации внимания и бессонницу. Часто отмечаются слабость мышц проксимальных отделов конечностей и снижение мышечной массы (тиреоидная миопатия).

Изменения глаз — типичный клинический признак гипертиреоза. Вследствие симпатической гиперстимуляции мышцы, поднимающей верхнее веко, у пациентов отмечаются пристальный немигающий взгляд и широко открытые глаза. Однако истинная тиреоидная офтальмопатия, сопровождающаяся проптозом, наблюдается только при болезни Грейвса.

В ЖКТ симпатическая гиперстимуляция стенки кишечника приводит к усилению перистальтики, нарушению абсорбции и диарее.

Также поражается костная система. Гормон щитовидной железы стимулирует резорбцию кости, увеличивая пористость кортикального слоя кости и снижая объем губчатого вещества. У пациентов с хроническим гипертиреозом развивается остеопороз с высоким риском переломов. Кроме того, наблюдается атрофия скелетных мышц с жировой инфильтрацией и очаговой лимфоцитарной инфильтрацией.

Вследствие жировых изменений гепатоцитов печень увеличивается. У пациентов с болезнью Грейвса также наблюдаются генерализованная лимфоидная гиперплазия и лимфаденопатия.

Термин «тиреоидный криз» используют для обозначения острого начала тяжелого гипертиреоза. Это состояние чаще всего развивается у пациентов с болезнью Грейвса, вероятно, в результате резкого повышения уровня катехоламинов, которое может быть вызвано инфекцией, хирургическим вмешательством, отменой антитиреоидных препаратов и любым стрессом. У пациентов с лихорадкой часто отмечается тахикардия, непропорциональная повышению температуры тела. При тиреоидном кризе нужна неотложная медицинская помощь: значительное количество пациентов без нее умирают от аритмии.

Апатический гипертиреоз — это тиреотоксикоз пожилых людей, у которых преклонный возраст и различные сопутствующие заболевания могут маскировать типичные симптомы гиперпродукции тиреоидных гормонов. Диагноз «тиреотоксикоз» у таких людей часто ставят на основании данных лабораторного исследования, выполняемого по поводу необъяснимой потери массы тела или прогрессирования сердечнососудистых заболеваний.

Определение концентрации TSH в сыворотке крови — единственный эффективный скрининговый тест на гипертиреоз, поскольку концентрация этого гормона снижается даже на самых ранних стадиях заболевания, когда оно протекает субклинически. Низкая концентрация TSH в сыворотке обычно сопровождается повышением в сыворотке концентрации Т4. Редко гипертиреоз возникает в результате преимущественного повышения концентрации Т3 (так называемый Т3-токсикоз). В таких ситуациях концентрация свободного Т4 в сыворотке может быть снижена, тогда полезно измерить уровень Т3 в сыворотке. В редких наблюдениях гипофиз-ассоциированного (вторичного) гипертиреоза концентрация TSH остается нормальной или даже повышается.

Определение концентрации TSH после инъекции тиротропин-рилизинг-гормона (TRH) (TRH-стимуляционный тест) используют для диагностики гипертиреоза при необъяснимых изменениях концентрации TSH в сыворотке. Повышение концентрации TSH после введения TRH исключает вторичный гипертиреоз. Если при исследовании уровней TSH и свободных тиреоидных гормонов тиреотоксикоз был подтвержден, то изучение типа поглощения радиоактивного йода щитовидной железой может быть полезно для определения причины заболевания. Например, поглощение йода может быть равномерно повышено во всей железе (болезнь Грейвса), повышено только в одиночном узле (функционирующая аденома) или снижено (тиреоидит).

Терапия гипертиреоза заключается в применении большого количества лекарственных препаратов, каждый из которых обладает различными механизмами действия. Обычно назначают b-блокаторы для контроля симптомов, вызванных повышенным адренергическим тонусом, тионамид — для подавления синтеза новых гормонов, раствор йода — для подавления секреции гормонов щитовидной железы и лекарственные средства, ингибирующие преобразование Т4 в Т3 в периферических тканях. Также используют радиоактивный йод, который встраивается в ткань щитовидной железы и подавляет ее функцию на срок 6-18 нед.

- Вернуться в раздел "медицинская физиология"

1. Причины и механизмы развития аденомы гипофиза
2. Причины и механизмы развития пролактиномы
3. Причины и механизмы развития соматотропной аденомы гипофиза
4. Причины и механизмы развития кортикотропной аденомы гипофиза
5. Причины и механизмы развития гонадотропной, тиреотропной аденомы гипофиза
6. Причины и механизмы развития гипопитуитаризма
7. Причины, механизмы развития избытка и дефицита АДГ
8. Причины, механизмы развития супраселлярной опухоли гипоталамуса
9. Строение и гормоны щитовидной железы
10. Причины и механизмы развития гипертиреоза