а) Клинические признаки. Такие системные симптомы, как лихорадка, потеря веса и слабость, проявляются в различной степени при многих респираторных инфекциях. Следовательно, они предоставляют незначительную дополнительную диагностическую информацию.

Прогрессирующая одышка (обычно нарастает в течение нескольких дней/недель) считается характерной для ПЦП. Внезапное ухудшение при постепенном течении заболевания возникает при пневмотораксе (обычно характерен для ПЦП).

Кашель с мокротой указывает на бактериальную пневмонию или микобактериальное заболевание. Постепенно нарастающий сухой кашель в большей степени характерен для ПЦП у пациентов с количеством СD4-клеток <200 клеток/мкл. Хотя не считается, что внебольничные вирусные пневмонии (например, вирус гриппа А) намного чаще встречаются у ВИЧ-иницированных субъектов, они пропускаются, если их не пытаются активно найти. По клинической картине они обычно похожи на ПЦП.

Кровохарканье говорит в пользу микобактериальных или грибковых возбудителей. Плевритическая боль в грудной клетке возникает при всех инфекциях, но намного чаще при бактериальной пневмонии.

Плевральный выпот обнаруживается у пациентов с пневмонией, но наиболее часто при бактериальных (небольшой/средний), микобактериальных (любого объема) инфекциях; с нарушением питания, почечной недостаточностью, перегрузкой жидкостью (небольшой и билатеральной) и с раком (включая рак легких, первичную выпотную лимфому и саркому Капоши). Он редко обнаруживается при ПЦП.

Гепатоспленомегалия обнаруживается при диссеминированном бактериальном или грибковом заболевании, лимфоме или многоцентровом заболевании Кастлемана (ангиофолликулярная гиперплазия).

При лимфаденопатии предполагают похожие заболевания, хотя гладкие, безболезненные и симметричные узлы на шее, в подмышечных областях и паху обнаруживаются у многих бессимптомных ВИЧ-инфицированных индивидуумов, не получающих ВААРТ.

б) Исследования при инфекции у ВИЧ-инфицированного больного:

1. Серология. Полезно определять пневмококковый антиген в моче при подозрении на бактериальную пневмонию. Он имеет похожую чувствительность (80%) и специфичность (95%) у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных индивидуумов. Исследование мочи на антиген Legionella также имеет диагностическую ценность; тогда как в соответствующих случаях исследование мочи и крови на полисахаридный антиген Histoplasma имеет высокую чувствительность; хотя ложноположительные результаты встречаются у индивидуумов, инфицированных Blastomyces и Cocddioides spp.

Сывороточный криптококовый антиген имеет высокую специфичность; хотя и обладает меньшей чувствительностью при локальной (например, легочной) криптококковой инфекции, чем при диссеминированном заболевании с высокой вероятностью криптококцемии (например, в 90% случаев положительный при криптококковом менингите). Проводят серологическое исследования (остро заболевшие и выздоравливающие) на атипичные микроорганизмы, например Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia spp.

2. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) повышается у 90% пациентов с ПЦП; однако она также повышается при некоторых других инфекциях (в частности, при микобактериальном заболевании и гистоплазмозе), а также при лимфоме и лимфоцитарной интерстициальной пневмонии (ЛИП). Как таковая она не имеет диагностической специфичности.

в) Посевы крови при инфекции у ВИЧ-инфицированного больного. Повышенная частота бактериемии и септицемии при ВИЧ-ассоциированных бактериальных пневмониях означает, что посевы крови являются положительными в 40 раз чаще, чем в ВИЧ-отрицательной контрольной группе. Важно получить высококачественные посевы крови на бактерии и микобактерии (при показаниях).

г) Сатурация кислородом при физическом напряжении. Пульсоксиметрия используется у ВИЧ-инфицированных пациентов, чтобы оценить десатурацию при физической нагрузке. Она имеет наибольшую ценность в различении субъектов с первым эпизодом ПЦП и нормальной или практически нормальной РОГК от других причин такой же клинической картины. Обычно рассматривается снижение сатурации ниже 90% от исходного уровня >95% после физической нагрузки с увеличением ЧСС на 80% от прогнозируемой максимальной величины.

д) Анализ газового состава артериальной крови предоставляет больше информации, чем сатурация кислородом. При установленной тяжести клинического заболевания больший градиент по кислороду в артериальной крови (А-аО2) обнаруживается у лиц с ПЦП или с другими причинами альвеолита по сравнению с бактериальной пневмонией. Менее 10% пациентов с ПЦП имеют нормальное РаО2 и нормальный А-аО2.

е) Исследование легочной функции подтверждает снижение в транспорте газов DLCO, отражающую десатурацию при физическом напряжении у лиц с ПЦП. Однако она не позволяет различить основные этиологические причины данной клинической картины — и, следовательно, имеет незначительную диагностическую ценность. РОГК выявляет локальные участки уплотнения, узелки и пневмоторакс.

ж) КТ грудной клетки и средостения помогает при нормальной или неопределенной РОГК. ВРКТ выявляет типичные матовые признаки альвеолита, часто обнаруживающиеся при ПЦП. Однако признаки не являются специфическими для этого заболевания. Она также помогает диагностировать неинфекционные причины, например тромбоэмболию легочной артерии, идиопатический пневмонит и лимфоцитарный интерстициальный пневмонит. ВРКТ также помогает руководить прямой БАЛ. Томография средостения выявляет непредвиденную лимфаденопатию. Центральный некроз этих узелков обычно считается признаком микобактериального или намного реже грибкового заболевания либо воспалительным синдромом восстановления иммунитета (ВСВИ).

з) Микробиология. У пациентов, самостоятельно откашливающих мокроту, образцы следует направлять на окрашивание по Гра-му, посев и чувствительность, наряду с образцами для окрашивания на КУБ и посев на микобактерии. В идеале взятые утром (или ночью) образцы направляют трижды, чтобы повысить диагностическую чувствительность на микобактерии.

Индуцированная мокрота оказывается более полезной, поскольку образцы спонтанно образующейся мокроты не подходят для стандартной диагностики ПЦП. В этом случае образцы получают с помощью ингаляции гипертонического солевого раствора через ультразвуковой ингалятор. Учитывая возможный риск аэрозольного пути передачи нозокомиальной инфекции, например ТБ, индуцирование мокроты следует проводить в хорошо вентилируемых условиях и в помещении с отрицательным давлением, отдельно от других пациентов. Чувствительность индуцированной мокроты в отношении ПЦП значительно варьирует (между 50-95%). Это, вероятно, отражает местный опыт по стимулированию мокроты и интерпретации.

Таким образом, при отрицательных результатах индуцированной мокроты следует сразу выполнять дальнейшие исследования — как правило, бронхоскопию и БАЛ. Когда образец доставляется в лабораторию, иммунофлюоресцентное окрашивание улучшает результаты по сравнению со стандартным окрашиванием серебром по Грокотту. Индуцированная мокрота также помогает у пациентов с подозрением на ТБ, имеющих отрицательные результаты микроскопии спонтанной мокроты или не продуцирующих мокроту. У таких пациентов индуцированная мокрота дает такие же результаты, как бронхоскопия и БАЛ.

и) Бронхоскопия при инфекции у ВИЧ-инфицированного больного позволяет взять образцы из дыхательных путей и альвеол, а также непосредственно осмотреть проксимальные дыхательные пути. В последнем случае она в большей степени помогает в диагностике неинфекционных осложнений, рассматривающихся в следующей главе, у ВИЧ-инфицированных пациентов. Следует проводить высококачественный БАЛ (содержащий преимущественно альвео-лоциты с небольшим количеством эпите-лиоцитов бронхов), а жидкость исследовать на бактерии, микобактерии, вирусы, грибы и простейшие. Pneumocystis jirovecii нельзя высеять. Поэтому важно проводить гистохимическое исследование на этот микроорганизм.

БАЛ имеет чувствительность приблизительно 90% для Pneumocystis jirovecii. БАЛ также помогает при подозрении на грибковую пневмонию; когда микроорганизм определяется с помощью антигенного тестирования, например криптококковый антиген.

к) Трансбронхиальная биопсия (ТББ) обычно проводится у пациентов, у которых другие исследования не помогают выставить диагноз. Чувствительность ТББ для ПЦП составляет 90% при использовании его в качестве единственного диагностического исследования. Однако она имеет относительно высокую частоту осложнений с высоким риском пневмоторакса и легочного кровотечения.

- Читать "Принципы лечения при ВИЧ-инфекции. Воспалительный синдром восстановления иммунитета"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.5.2021