Пациенты с муковисцидозом имеют лучшие исходы в плане питания и легочных функций — двух основных прогностических показателей выживаемости — при проведении лечения в центре муковисцидоза.

Все взрослые с муковисцидозом в случае обострения должны лечиться опытной многопрофильной командой в центре муковисцидоза.
Имеются рекомендации по антибактериальной терапии в случаях обострений при муковисцидозе.

Эпидемиология муковисцидоза

Ведутся споры о том, что составляет точное понятие обострения при муковисцидозе. Частота инфекционных обострений увеличивается с возрастом. Повторные инфекционные осложнения при муковисцидозе у взрослых связаны с линейным снижением функций легких.

Инфекционные обострения — маркер степени тяжести заболевания, регулируемая переменная величина в исследованиях выживаемости и критериев исходов в клинических испытаниях.

Патология и этиология обострений муковисцидоза

Основной дефект при муковисцидозе — мутация в МВТР. Результирующий основной дефект — непроницаемость для хлоридов. Основной дефект манифестирует во всех протоковых системах организма и объясняет, почему муковисцидоз — полиорганное системное заболевание.
Основной дефект нарушает местные защитные механизмы в дыхательных путях и пазухах, вызывая хроническую инфекцию с характерными бактериальными возбудителями.

Инфекционные обострения наиболее часто возникают в зимние месяцы и вызываются обычными респираторными вирусами: вирусом гриппа А и В, РСВ и наиболее распространенными вирусами простуды.

При обострении происходит рост бактериальных возбудителей, вызывающих сильный воспалительный ответ в дыхательных путях, направленный на саморазрушение и представленный нейтрофильной эластазой, фактором некроза опухоли, различными ИЛ (8, 6,1) и лейкотриеном В4.

Микробиология при инфекционных обострениях муковисцидоза

Различных бактериальных возбудителей выделяют из одного образца мокроты. Важно решить, какой из них служит доминирующим возбудителем, вызывающим обострение.

При муковисцидозе бактериальные возбудители требуют селективных питательных сред, очень медленно растут и обладают множественной резистентностью к антибиотикам.
Посев на бактериальные возбудители у пациентов с муковисцидозом должны выполнять в специализированной микробиологической лаборатории.

Генотипирование РА и Burkholderia cepacia у пациентов с муковисцидозом как минимум единожды — обязательно. Эта информация определяет необходимость в амбулаторном или стационарном лечении для отдельного пациента.

Бактериальные возбудители, вызывающие обострение муковисцидоза

РА — наиболее распространенный возбудитель, инфицирующий 80% взрослых с MB. PA имеет особый фенотип, продуцирующий защитный мукоидный экзополисахарид. Этот мукоидный фенотип обеспечивает защиту против нейтрофилов и проникновения антибиотиков. Он объясняет, почему инфекционные обострения при муковисцидозе поддаются контролю, но не излечению.
Хроническая инфекция, вызванная РА, связана с быстрым снижением функций легких и высокой смертностью.

Повторные курсы внутривенного применения антибиотиков приводят к увеличению резистентности к препаратам. Несмотря на резистентность к антибиотикам in vitro, пациенты обычно реагирует на комбинации внутривенных антибиотиков in vivo.

Бактериальное генотипирование в центрах муковисцидоза обнаруживает появление заразных штаммов РА в центрах муковисцидоза для детей и взрослых в Европе и Австралии. Заразные штаммы РА возникают наиболее часто у тяжелых стационарных пациентов и обладают высокой резистентностью к антибиотикам.
Центр муковисцидоза принимает тактику разделения на амбулаторных и стационарных пациентов с заразными штаммами РА.

Группа Burkholderia cepacia. Этот бактериальный возбудитель подразделяют на различные виды с помощью фенотипи-ческого и генотипического исследования. Такие различные виды обычно называют геномоварами. В настоящее время известно 17 геномоваров. Важность такого деления заключается в тесной связи высокой патогенности с определенными геномоварами.
Пациенты, инфицированные группой В. cepacia, имеют более тяжелые инфекционные обострения, чем инфицированные РА. Некоторые штаммы группы В. cepacia — высокозаразные.

Хроническая инфекция, вызванная группой В. cepacia, характеризуется большей нетрудоспособностью и смертностью, чем синегнойная инфекция. Инфекция, вызванная группой В. cepacia, приводит к снижению выживаемости до 20 лет по сравнению с обычными средними цифрами выживаемости.

Cepacia-синдром представляет наибольшую опасность. Он связан с инфекционным обострением, прогрессирующим в некротизирующую пневмонию и генерализованный сепсис. На этой стадии он не поддается лечению комбинацией антибиотиков и заканчивается летальным исходом в течение нескольких недель. Обычно его вызывает Burkholderia cenocepacia (геномовар 3), но встречают и другие штаммы группы S. cepacia. Этот синдром не возникает при РА.

Взрослых с муковисцидозом, инфицированных группой В. cepacia, строго отделяют от других больных муковисцидозом на многие годы. Это мероприятие приводит к снижению заболеваемости (уменьшается перекрестная инфекция) и распространенности (снижается смертность) инфекции, вызванной группой В. cepacia.
Пациентов, инфицированных В. cenocepacia (геномовар 111), считают непригодными для трансплантации вследствие низких результатов после оперативного вмешательства.

Staphylococcus aureus и Haemophilus in -fluenzae. Эти бактериальные возбудители раньше вызывали тяжелые инфекционные обострения у детей. Лечение с длительной профилактикой антибиотиками значительно снижает их патогенный потенциал.
S. aureus (51%) и H. influenzae (16%) часто высевают из мокроты при отсутствии каких-либо изменений в клиническом состоянии или необходимости в лечебном вмешательстве.

Метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA) все чаще встречают у пациентов, посещающих центры. Обычно его приобретают из больничной среды. Имеется крайне мало доказательств того, что он вызывает инфекционные обострения.

Небактериальные возбудители и инфекционные обострения муковисцидоза

Нетуберкулезные микобактерии. Приблизительно у 4% взрослых с МБ высевают нетуберкулезные микобактерии (атипичные). Положительные результаты посевов часто случайны и не требуют лечения. Многократные положительные результаты посевов и повторных мазков указывают на активное заболевание.
Активное заболевание наиболее часто вызывают быстро растущие нетуберкулезные микобактерии (М. abscessus и M. chelonae).

Активное заболевание, вызванное нетуберкулезными микобактериями, обнаруживают при КТ.
Инфекционные обострения обычно вызывает РА. Трудно оценить точный вклад нетуберкулезных микобактерии в инфекционные обострения при их неоднократном выделении.

Aspergillus spp. Грибы Aspergillusfumigatus обнаруживают в мокроте у 60-80% больных муковисцидозом. Хронически инфицированное легкое при муковисцидозе служит идеальной средой для этого возбудителя.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез, определенный по принятым критериям, встречают приблизительно у 10-15% пациентов с муковисцидозом. Его распространенность растет одновременно с повышением выживаемости. АБЛА составляет значительную часть инфекционных обострений и усугубляет снижение функций легких. АБЛА, вероятно, служит важным ко-фактором РА в повышении степени тяжести инфекционного обострения.

- Читать "Диагностика инфекционного обострения муковисцидоза. Признаки, обследования"

1. Муковисцидоз. Причины, диагностика
2. Клиника и диагностика муковисцидоза. Обследования
3. Инфекционные обострения муковисцидоза. Причины
4. Диагностика инфекционного обострения муковисцидоза. Признаки, обследования
5. Лечение инфекционного обострения муковисцидоза. Антибиотики
6. Физиотерапия и очищение дыхательных путей при муковисцидозе. Гормоны, питание
7. Осложнения муковисцидоза. Кровохарканье
8. Контроль эффективности лечения инфекции при муковисцидозе. Показатели
9. Легочное заболевание при муковисцидозе. Мониторинг
10. Возбудители легочных заболеваний при муковисцидозе. Бактерии, грибы, вирусы