Карцинома эндометрия — самая частая инвазивная злокачественная опухоль женских половых органов. Составляет 7% всех злокачественных опухолей у женщин, исключая злокачественные опухоли кожи. Некоторое время тому назад рак эндометрия встречался реже, чем рак шейки матки, однако раннее выявление и лечение SIL шейки матки, а также увеличение частоты карциномы эндометрия у молодых женщин поменяли это соотношение. В настоящее время ежегодно регистрируют 39 тыс. новых случаев рака эндометрия и только 11 тыс. новых случаев инвазивного рака шейки матки. Раком эндометрия страдают главным образом женщины в постменопаузе, однако, поскольку рак эндометрия в этом периоде обычно вызывает аномальное маточное кровотечение, становятся возможными его ранняя диагностика и лечение.

Карцинома эндометрия редко возникает у женщин моложе 40 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 55-65 лет. На основании клинико-патологоанатомических и молекулярных данных карциномы эндометрия подразделяют на два типа — тип I и тип II. Поскольку они имеют различный патогенез, то будут рассмотрены по отдельности.

Карцинома эндометрия типа I. Самый распространенный тип рака эндометрия (более 80% всех наблюдений). Большинство карцином эндометрия типа I высокодифференцированные и структурно напоминают эндометриальные железы в фазе пролиферации. Карциномы эндометрия типа I называют эндометриоидными карциномами. Как указано ранее, они обычно развиваются на фоне гиперплазии эндометрия и ассоциируются с:
(1) ожирением;
(2) СД (нарушение толерантности к глюкозе обнаруживается более чем в 60% наблюдений);
(3) гипертензией;
(4) бесплодием (женщины с раком эндометрия обычно никогда не рожали, в анамнезе у них есть указание на функциональные нарушения менструального цикла, в т.ч. ановуляторные циклы);
(5) избыточной стимуляцией эстрогенами. В ходе молекулярных исследований получены новые доказательства того, что гиперплазия эндометрия предшествует эндометриоидной карциноме.

В 30-80% эндометриоидных карцином и в 20% гиперплазий эндометрия (как с атипией, так и без нее) обнаруживаются мутации гена-супрессора опухолей PTEN. Когда комплексная гиперплазия эндометрия с атипией сочеталась с карциномой, в каждом из этих компонентов определялись сходные мутации PTEN. Эти данные подтверждают тот факт, что комплексная гиперплазия эндометрия с атипией является предшественником злокачественной опухоли, а также указывают на то, что мутации PTEN возникают до инвазии. Недавно было показано, что в » 39% эндометриоидных карцином присутствуют мутации PIK3CA (обнаруживаются в опухолях как с мутацией PTEN, так и без нее).
PIK3CA является каталитической субъединицей PI3K — липидной киназы, которая фосфорилирует фосфатидилинозитол дифосфат (РIР2) до трифосфата (РIР3), являясь антагонистом PTEN. Однако в отличие от мутаций PTEN мутации PIK3CA редко возникают при комплексной гиперплазии эндометрия с атипией, указывая на то, что мутации PIK3CA играют в инвазии определенную роль.

Другие молекулярные изменения, часто наблюдаемые при карциноме типа I, включают микросателлитную нестабильность и мутации онкогенов KRAS и Р-катенина. Микросателлитная нестабильность отмечается в 20% спорадических опухолей эндометрия и в опухолях эндометрия у женщин из семей с наследственным неполипозным раком толстой кишки.

В карциномах, связанных с наследственным неполипозным раком толстой кишки, микросателлитная нестабильность вызвана зародышевыми мутациями. В спорадических эндометриоидных карциномах микросателлитная нестабильность чаще всего возникает вследствие эпигенетического сайленсинга (подавления экспрессии гена) одного из репарационных генов ошибочно спаренных оснований ДНК через гиперметилирование промотора. Мутации KRAS обнаруживаются в 25% наблюдений эндометриоидных карцином и значительно реже — в наблюдениях комплексной гиперплазии эндометрия с атипией.
Описанные молекулярно-генетические нарушения почти никогда не выявляют в карциномах типа II. Одним из генов, повреждение которого наблюдается в обоих типах опухолей, является ген р53. В низкодифференцированных эндометриоидных карциномах частота мутаций р53 достигает 50%, но в высокодифференцированных опухолях и при комплексной гиперплазии эндометрия с атипией мутации этого гена отсутствуют. Предполагается, что мутации р53 являются поздним событием в патогенезе эндометриоидной карциномы, в отличие от серозных карцином эндометрия.

Морфология. При макроскопическом исследовании карцинома эндометрия может иметь вид ограниченного полиповидного образования или диффузной опухоли, поражающей всю поверхность эндометрия. Распространение опухоли происходит обычно путем прямой инвазии в миометрий, иногда с переходом на околоматочные структуры. Распространение опухоли на широкие связки матки может привести к появлению пальпируемого образования. Со временем возможно распространение опухоли в регионарные лимфатические узлы, а на поздних стадиях опухоль может метастазировать в легкие, печень, кости и другие органы.

При гистологическом исследовании большинство карцином эндометрия (85%) являются эндометриоидными аденокарциномами, характеризующимися наличием псевдожелезистых структур, напоминающих нормальный эпителий эндометрия. Для оценки степени дифференцировки эндометриоидных аденокарцином используют трехступенчатую шкалу: высокодифференцированные (G1) с преобладанием железистых структур; умеренно дифференцированные (G2) с наличием как железистых структур, так и солидных скоплений злокачественных клеток; низкодифференцированные (G3), характеризующиеся наличием солидных пластов атипичных клеток с трудно различимыми железистыми структурами, а также выраженным ядерным полиморфизмом и высокой митотической активностью (см. далее).

До 20% эндометриоидных аденокарцином содержат фокусы плоскоклеточной дифференцировки. Когда плоскоклеточный эпителий присутствует в структуре высокодифференцированных аденокарцином, он гистологически может выглядеть доброкачественным. Реже умеренно дифференцированные или низкодифференцированные эндометриоидные аденокарциномы содержат явно злокачественный плоскоклеточный эпителий. Важно помнить, что современная система оценки степени дифференцировки эндометриоидных аденокарцином основана на определении соотношения площадей участков железистого и солидного строения и не учитывает участки плоскоклеточной дифференцировки.

- Читать "Причины и механизмы развития карциномы эндометрия II типа"

1. Профилактика рака шейки матки
2. Гистология эндометрия во время менструального цикла
3. Функциональные нарушения эндометрия матки
4. Причины и механизмы развития эндометрита (воспаления эндометрия)
5. Причины и механизмы развития эндометриоза (аденомиоза)
6. Причины и механизмы развития полипов матки
7. Причины и механизмы развития гиперплазии эндометрия
8. Причины и механизмы развития карциномы эндометрия I типа
9. Причины и механизмы развития карциномы эндометрия II типа
10. Течение и прогноз карциномы эндометрия