Возникновение дыхания Чейн-Стокса связано с тяжестью сердечной недостаточности и давлением заклинивания в легочных капиллярах. Лечение сердечной недостаточности ослабляет эпизоды дыхания Чейн-Стокса. Улучшение функции левого желудочка и сокращение времени циркуляции крови достигают назначением диуретиков, ингибиторов АПФ, b-адреноблокаторов и дигоксина.

Благодаря бивентрикулярной стимуляции ресинхронизируется сокращение миокарда, что приводит к увеличению фракцию выброса левого желудочка, минутного объема сердца и к улучшению способности переносить физическую нагрузку. Повышение минутного объема сердца, сокращение скорости циркуляции крови и разобщение активности центров сердечной деятельности и дыхания стабилизируют дыхание Чейн-Стокса.

Сердечную ресинхронизирующую терапию проводят у больных:
• при III или IV классе по NYHA;
• широком комплексе QRS более 0,15 с;
• УЗИ-признаках десинхронизации.

Принципы лечения дыхания Чейн-Стокса, сохраняющегося после оптимизации лечения левоже-лудочковой недостаточности, связаны с фармако-, оксигенотерапией и методами вентиляции, направленными:
• на изменение активности дыхательного центра;
• предупреждение гипоксемии;
• сокращение эпизодов пробуждения;
• регуляцию вентиляции.

Опиаты при дыхании Чейн-Стокса. Препараты опия снижают чувствительность периферических хеморецепторов, понижая, таким образом, респираторную реакцию на гипоксию, сокращая эпизоды пробуждения и уменьшая постнагрузку.

Теофиллин при дыхании Чейн-Стокса. Кратковременное назначение теофиллина связано со значительным сокращением эпизодов апноэ/гипопноэ, но не снижает частоту пробуждений, не улучшает структуру сна и сердечную функцию. Побочные эффекты включают аритмии сердца, а также повышение минутного объема вентиляции легких.

Ацетазоламид при дыхании Чейн-Стокса. Ацетазоламид вызывает метаболический ацидоз, который, в свою очередь, активирует дыхательный центр. Он также увеличивает порог апноэ для РаСО2, снижая интенсивность дыхания Чейн-Стокса. Воздействие препарата, вероятно, длительное; однако он не зарегистрирован. При левожелудочковой недостаточности метаболический ацидоз и гипервентиляция могут иметь пагубные последствия.

Кислород при дыхании Чейн-Стокса. В рандомизированных контролируемых исследованиях ингаляция кислорода с низкой скоростью потока через носовые катетеры (2-3 л/мин) ночью доказала эффективность для снижения интенсивности дыхания Чейн-Стокса, коррекции гипоксии, улучшения сна и когнитивных функций. Интенсивность дыхания Чейн-Стокса, вероятно, сокращается в результате увеличения РаО2 и депонирования кислорода, а также подавления активности периферических хеморецепторов. Еще не доказана эффективность ночной оксигено-терапии для повышения фракции выброса левого желудочка и способности переносить физическую нагрузку.

Углекислый газ при дыхании Чейн-Стокса. Ингаляция углекислого газа устраняет дыхание Чейн-Стокса. Активность дыхательного центра поддерживается высоким парциальным давлением углекислого газа. Подобные эффекты можно наблюдать при увеличении объема вентиляции мертвого пространства при использовании дыхательной маски. К сожалению, СО2 заметно повышает активность симпатической нервной системы, что может привести к фрагментации сна. По этой причине его не рекомендуют использовать для лечения дыхания Чейн-Стокса.

Лечение дыхания Чейн-Стокса постоянным положительным давлением в дыхательных путях

Ночная СРАР-терапия может уменьшить интенсивность дыхания Чейн-Стокса несколькими способами:
• повышением легочного объема и депонированием кислорода;
• сокращением объема интерстициальной жидкости;
• снижением левожелудочкового трансмурального давления;
• уменьшением постнагрузки для увеличения минутного объема сердца;
• увеличением мертвого пространства и возвратным вдыханием СО2.

Считали, что СРАР-терапия улучшит показатели летальности, минутный объем сердца и способность переносить физическую нагрузку, однако это не подтвердили в ходе современных крупномасштабных исследований.
Доказана эффективность СРАР-терапии для пациентов с сердечной недостаточностью и сопутствующим синдромом ОАС.

Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях при дыхании Чейн-Стокса. Преимущество BiPAP относительно СРАР-терапии для лечения дыхания Чейн-Стокса не доказано. Двухфазная вентиляция с положительным давлением в дыхательных путях действительно понижает РаС02, что приводит к смыканию голосовых складок и пробуждению ночью. Ее рекомендуют пациентам с непереносимостью СРАР-терапии.

Адаптивная поддерживающая вентиляция легких при дыхании Чейн-Стокса.. Аппараты адаптивной поддерживающей вентиляции легких (ASV) измеряют частоту дыхания и дыхательный объем для вычисления минутной вентиляции легких, среднего значения за 3 мин. ASV поддерживает только 90% рассчитанного объема для имитации стандартного снижения вентиляции в начале сна, повышающего уровень РаС02.

ASV поддерживает постоянное давление в конце выдоха (5 см вод.ст.), давление на вдохе варьирует в пределах выбранных значений (по умолчанию 3-10 см вод.ст.).

ASV прогнозирует изменения дыхательного объема на протяжении дыхательных циклов от начального инспираторного усилия и обеспечивает переменную поддержку давлением на вдохе для поддержания целевого минутного объема вентиляции. Во время эпизодов апноэ ASV обеспечивает максимальную поддержку давлением с учетом предшествующей спонтанной частоты дыхания.

Для улучшения сердечной функции ASV обладает рядом теоретических преимуществ. С практической точки зрения этот метод стабилизирует ДЧС свыше 10-20 мин, снижает индекс апноэ-гипопноэ и число эпизодов пробуждения лучше кислородной СРАР-терапии и BiPAP.

Небольшие исследования в этой области показали снижение дневной сонливости, повышение фракция выброса, улучшение качества жизни и переносимости физической нагрузки. На фоне проведения ASV отмечают снижение сроков госпитализации и увеличение продолжительности жизни. Существуют факты, указывающие на преимущество ASV относительно оксигено- и СРАР-терапии. Однако они еще не подтверждены крупномасштабными исследованиями, и адаптивную поддерживающую вентиляцию легких не рекомендуют в качестве лечения первого ряда.
Дыхание Чейн-Стокса, приводящее к фрагментации сна, несмотря на прием сердечных препаратов, можно стабилизировать проведением ночной оксигенотерапии до пробного назначения CHFH, BiPAP или ASV.

- Читать "Обследование при сонливости. С чего начать?"

1. Лечение острой дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция легких
2. Эффективность неинвазивной вентиляции легких (НВЛ). Возможные ошибки
3. Дыхательная недостаточность во сне. Причины
4. Диагностика дыхательной недостаточности во сне. Оксиметрия
5. Лечение дыхательной недостаточности во сне. Принципы
6. Центральное апноэ во сне. Причины
7. Дыхание Чейна-Стокса при сердечной недостаточности. Частота, клиника
8. Диагностика дыхания Чейн-Стокса. Оксиметрия
9. Лечение дыхания Чейн-Стокса при сердечной недостаточности. Основные методы
10. Обследование при сонливости. С чего начать?