Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение обострений астмы. Препараты

Интенсивность лечения соответствует тяжести приступа (рис. 4-9). Легкие обострения астмы лечатся в домашних условиях путем временного увеличения частоты применения короткодействующих бронходилататоров с или без курса пероральных стероидов. В этом случае помогает план действий при астме, и поэтому нет необходимости привлекать к лечению медицинских работников. Наоборот, жизнеопасная астма представляет собой неотложное медицинское состояние, срочно требующее наблюдения в послеоперационной палате или ОИТ.
Используются следующие формы лечения.

Высокий поток О2 следует немедленно подавать пациентам: с ПСВ <50% от наилучшей; с невозможностью говорить целыми предложениями, с частотой дыхания >25 в минуту; пульсом >110 в минуту. Его корректируют позже, когда станут доступны результаты сатурации О2.

Кислород при обострениях астмы:
• Терапия руководствуется пульсоксиметрией, при необходимости газами крови (см. «Газовый состав крови»). Если она недоступна и у пациента имеются признаки тяжелой астмы, предполагают гипоксемию и обеспечивают подачу кислорода, не дожидаясь оксиметрии.
• Лечение следует начинать с высоких концентраций кислорода. Лицевая кислородная маска используется для подачи кислорода 40-60% концентрации; маска с расходным мешком присоединяется при неэффективности простой лицевой маски.
• Цель — следует добиться SaО2 94-98%. Невозможность достичь уровня 92% у любого пациента указывает на жизнео-пасную астму или на наличие сопутствующей осложняющей патологии.

b2-Агонисты при обострениях астмы:
• b2-Агонисты, как правило, быстро устраняют бронхоспазм, хотя часто требуются повторные дозы в течение вариабельного периода времени. При легкой астме пациент лечится дома самостоятельно.
• Обычно b2-агонисты вводятся в отделении неотложной помощи или стационарным больным с помощью небулайзера. Однако доказано, что в большинстве случаев повторное применение дозированного ингалятора со спейсером большого объема действует лучше, с низкой частотой побочных эффектов. Это в особенности относится к детям, но также доказано у взрослых. Однако следует отметить, что многие из этих исследований исключают таких пациентов с наиболее тяжелыми приступами и до сих пор предпочитают в этих случаях пользоваться небулайзером.

b2-Агонист действует лучше при ингаляционном пути введения, чем при внутривенном, и применение дозированного ингалятора со спейсером предпочитают небулайзеру (кроме жизнеопасной астмы).
• Если необходимо оценить небулизированные бронходилататоры, следует рассмотреть непрерывное распыление. В этом методе используется небулайзер, разработанный для доставки равномерной постоянной дозы b2-агониста (сальбутамол 5-10 мг/ч). Исследования демонстрируют некоторые преимущества над традиционным распылением повторными болюсами. Существуют сообщения о том, что «непрерывное» распыление неверно интерпретируется как последовательные циклы распылений болюсных доз, один за другим без интервалов; это является неправильным применением принципа и увеличивает риск тяжелых побочных эффектов.
• Теоретически можно предположить, что внутривенные b2-агонисты имеют преимущества при таком тяжелом бронхоспазме, когда дыхательные пути полностью закупорены, создавая препятствие для доступа небулизирован-ных или ингаляционных препаратов. На практике большинство исследований не подтверждают каких-либо преимуществ внутривенного пути введения при тяжелой астме.

лечение обострений астмы

Ипратропиум при обострениях астмы:
• Обнаружено, что добавление ипратропиума к b2-агонисту через небулайзер вызывает значительно большую бронходилатацию, чем только один b2-агонист, и сокращает длительность госпитализации. При легких приступах сам b2-агонист вызывает бронходилатацию, близкую к максимально возможной, и смысл добавления ипратропиума является сомнительным. Даже при более тяжелых приступах неясно, добавление ипратропиума превосходит простое увеличение дозы b-агониста; такое сравнение не проводится. Целесообразная стратегия, базирующаяся на имеющихся данных, — добавлять ипратропиум при более тяжелых приступах или при плохом ответе на первоначальную терапию b2-агонистами.
• Добавление ипратропиума к b2-агонистам с помощью дозированного ингалятора плюс спейсер также исследуется и, оказывается, имеет ценность, но опять-таки сравнение с большей дозой b-агониста не проводится.

Глюкокортикоиды при обострениях астмы:
• Глюкокортикоиды сокращают смертность от острых приступов, ускоряют выздоровление и снижают риск рецидива. Хотя в них нет необходимости при легких обострениях, Рекомендации BTS/SIGN предлагают их применять при ПСВ ниже 75% от должного (или лучшей, зарегистрированной для данного пациента). В некоторых случаях их следует применять как можно раньше во время приступа.
• Эффект кортикостероидов развивается в течение нескольких часов, а таблетки хорошо всасываются. Следовательно, нет преимуществ у внутривенного пути введения, если у пациента нет высокого риска рвоты.
• Существуют теоретические основания для предположения, что ингаляционные стероиды при добавлении к пероральным стероидам приносят пользу, но практического эффекта такой комбинации на основе исхода обострений пока не обнаружено. Однако хорошая практика — продолжать пользоваться ингаляционными стероидами во время обострения, чтобы подчеркнуть их важность в регулярном лечении.
• Практика лечения легких обострений астмы временным удвоением дозы ингаляционных кортикостероидов не считается эффективной.

Не отменяйте ингаляционные глюкокортикоиды, когда пациент принимает бустер-дозу преднизолона. Это формирует у пациента ложное представление о важности ингаляционных глюкокортикоидов.

Внутривенный аминофиллин или магнезия при обострениях астмы:
• Аминофиллин вызывает резкую брон-ходилатацию через различные механизмы, характерные и для b2-агонистов, и для ипратропиума, и через случайные, у отдельных пациентов отмечается клинически полезный эффект от аминофиллина, несмотря на плохой ответ на ингаляционные препараты. Однако трудно продемонстрировать эффект от добавления аминофиллина в контролируемых исследованиях, поэтому такие пациенты встречаются редко. Побочные эффекты возникают часто, и поэтому применение аминофиллина ограничивается пациентами с жизнеопасной астмой, не реагирующими на первоначальное лечение.
• Потенциальные показания для внутривенного введения магнезии такие же, как и для аминофиллина. В отличие от аминофиллина, магнезия внутривенно в одной болюсной дозе оказывает эффект при астматическом состоянии, а побочные эффекты возникают редко. Эффект от магнезии менее выражен у взрослых в сравнении с детьми. Кроме того, некоторые исследования, демонстрирующие эффект от магнезии, не являются исследованиями высокого стандарта, и эффект не наблюдается во всех исследованиях.
• Магнезия и аминофиллин непосредственно не сравниваются между собой.

Другие препараты при обострениях астмы:
• Антибиотики обычно назначаются пациентам с обострением астмы, чувствующим, что приступ вызван инфекцией, «проникнувшей в мою грудную клетку». Несомненно, что инфекции имеют место при острой астме, но почти всегда вирусные, а не бактериальные. Поэтому стандартное назначение антибиотиков не показано, и их применение должно быть скорее исключением, чем правилом.
• Гелиокс (смесь гелий/кислород, содержащая 70-80% гелий) повышает поток на вдохе, поскольку сниженная вязкость газа (по сравнению с воздухом) уменьшает турбулентный поток. Поэтому гелиокс облегчает симптомы, хотя необязательно ускоряет разрешение приступа астмы. На сегодняшний день имеется недостаточно данных, чтобы рекомендовать стандартное применение гелиокса.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов оказывают доказанный эффект в лечении хронической астмы, а их внутривенные препараты вызывают бронходилатацию при острой астме. Продукт не имеет лицензии на применение, и нет достаточных данных, чтобы рекомендовать его.

- Читать "Дифференциация обострений астмы. Критерии жизнеопасной астмы"

Оглавление темы "ХОБЛ и бронхиальная астма":
  1. Метотрексат, препараты золота при бронхиальной астме. Применение
  2. Астма беременных. Диагностика, лечение
  3. Обострение астмы. Частота, причины
  4. Клиника обострений астмы. Диагностика
  5. Лечение обострений астмы. Препараты
  6. Дифференциация обострений астмы. Критерии жизнеопасной астмы
  7. Хроническая астма. Клиника, течение
  8. Оценка эффективности лечения астмы. Выявление вероятности обострения
  9. Алгоритмы последовательности лечения астмы. Этапы
  10. Хроническая обструктивная болезнь легких. Эпидемиология, причины