Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение внебольничной пневмонии. Препараты

Точное определение тяжести заболевания составляет основу лечения внебольничной пневмонии. Две наиболее широко изученные и используемые методики определения тяжести заболевания — индекс тяжести пневмонии и шкала CURB65. Обе методики стратифицируют пациентов по риску летального исхода.

Индекс тяжести пневмонии требует вычисления индекса (интервал 70-300 баллов) по 20 параметрам, полученным из демографических показателей, клинических признаков и исследований пациента.
Практическая простота CURB65 шкалы является основным ее преимуществом перед индексом тяжести пневмонии.

CURB65 шкала — это шкала, в которой 1 балл выставляется за каждый имеющийся показатель:
• спутанность сознания (мини-ментальный показатель <8 из 10 баллов);
• мочевина >7 ммоль/л;
• частота дыхания >30 в минуту;
• кровяное давление: систолическое <90 мм рт.ст. или диастолическое <60 мм рт.ст.;

• возраст >65 лет.
• 0-1 балл по CURB65 шкале: пациент может лечиться амбулаторно.
• 2 балла по CURB65 шкале: пациенту требуется кратковременная госпитализация.
• 3 балла по CURB65 шкале: пациента следует госпитализировать как имеющего тяжелую внебольничную пневмонию.

Клиническую оценку следует проводить во всех случаях.

внебольничная пневмония

Антибиотикотерапия внебольничной пневмонии:
• Начальная терапия внебольничной пневмонии, как правило, является эмпирической.
Три основные причины для госпитализации, кроме тяжести заболевания:
• социальные показатели;
• усугубление других сопутствующих заболеваний; например, сердечная недостаточность;
• предпочтение пациента
• Эмпирическая терапия в основном направляется на Streptococcus pneumoniae.
• Новое поколение фторхинолонов с расширенным спектром грамположи-тельной активности действует как на S. pneumoniae, так и на атипичные возбудители.
• Фторхинолоны имеют высокую биодоступность при пероральном приеме.
• Первую дозу антибиотика следует вводить как можно раньше, учитывая доказательства, что это влияет на выживаемость при внебольничной пневмонии.

Антибиотикорезистентность внебольничной пневмонии:
• Антибиотикорезистентность S. pneumoniae является широко распространенной проблемой. В Великобритании показатели резистентности относительно низкие.
• Вызванная S. pneumoniae инфекция, демонстрирующая низкие/умеренные уровни пенициллинорезистентности (МИК <4 мг/л), не влияет на исходы внебольничной пневмонии при лечении соответствующими антибиотиками (т.е. b-лактамы) в адекватных дозах.
• Резистентность S. pneumoniae к тетрациклинам и фторхинолоном в Великобритании остается низкой.
• В Великобритании продукция b-лактамаз у Haemophilus influenza достигает 2-17%.

Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии:
• Антибиотики, действующие на атипичные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. и Chlamydophila spp.) не оказывают клинически значимого эффекта, кроме случаев подтвержденной легионеллезной пневмонии.
• У большинства пациентов монотерапии b-лактамами обычно достаточно (например, амоксициллин 500 мг 3 раза в день внутрь).

внебольничная пневмония

Стационарное печение нетяжелой внебольничной пневмонии:
• Показаны антибиотики, действующие на атипичные возбудители.
• Оно включает комбинации b-лактамов и макролидов или монотерапию новым поколением фторхинолонов.

Стационарное лечение тяжелой внебольничной пневмонии:
• У всех пациентов следует проводить соответствующую антибиотикотерапию против S. pneumoniae и Legionella spp.
• Согласно некоторым данным, при пневмококковой пневмонии с бактериемией комбинированная терапия (b-лактам + макролид) характеризуется низкой летальностью по сравнению с монотерапией b-лактамами.
• Следовательно, показана эмпирическая комбинированная внутривенная антибиотикотерапия (например, устойчивые к b-лактамазе b-лактамы + макролид или b-лактам + фторхинолон).
• У отдельных пациентов необходимо модифицировать эмпирическую терапию таким образом, чтобы воздействовать на другие возбудители, например метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA), Pseudomonas aeruginosa (PA), Burkhoderia psuedomallei и т.д.
При достижении клинической стабильности переходят от внутривенной антибиотикотерапии к пероральной.

Продолжительность антибиотикотерапии внебольничной пневмонии. Оптимальная продолжительность антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии не установлена. В общем придерживаются следующего:
• нетяжелая внебольничная пневмония: 5-7 дней;
• тяжелая внебольничная пневмония: 10 дней;
• Legionella, стафилококковая пневмония и пневмония, вызванная грамот-рицательными энтеробактериями: 14-21 день.

Глюкокортикоиды при внебольничной пневмонии:
• Согласно некоторым исследованиям, умеренные дозы кортикостероидов (гидрокортизон 300 мг в день), назначаемые пациентам с септическим шоком, не имеющих соответствующего кортизолового ответа на стимуляцию, улучшают клинический исход. Пациенты с внебольничной пневмонией составляют большую часть исследуемых пациентов.
• Остается открытым вопрос по отбору пациентов и дозе стероидов.

Неинвазивная вентиляция легких при внебольничной пневмонии:
• Рандомизированное контролируемое испытание показывает, что применение неинвазивной вентиляции легких у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией, не нуждающихся в немедленной интубации, но имеющих гипоксемию или дыхательную недостаточность, позволяет на 25% снизить необходимость в интубации. Эффект в основном ограничивается подгруппой пациентов с ХОБЛ.
• Считается, что применение неивазивной вентиляции легких позволяет отложить интубацию у некоторых пациентов с внебольничной пневмонией.
• Пациенты, нуждающиеся в интубации после длительной неэффективной неинвазивной вентиляцией легких, имеют неблагоприятный прогноз.

Применение неинвазивной вентиляции легких следует рассматривать только при тяжелой внебольничной пневмонии, когда имеется четкий план, что делать в случае ее неэффективности.
Не имеется убедительных доказательств эффективности НВЛ у пациентов, не страдающих ХОБЛ, в случае тяжелой внебольничной пневмонии.

Клинический ответ на неинвазивную вентиляцию легких следует оценивать в течение 1 ч после ее начала. При неэффективности неинвазивной вентиляции легких не следует откладывать интубацию.

- Читать "Неразрешающаяся внебольничная пневмония. Причины неэффективности лечения"

Оглавление темы "Пневмонии":
  1. Легкие при болезнях почек, крови. Диагностика, лечение
  2. Влияние лекарств на легкие. Легкие при сердечных заболеваниях
  3. Легкие при неврологических заболеваниях. Инсультное легкое
  4. Внебольничная пневмония. Причины, диагностика
  5. Лечение внебольничной пневмонии. Препараты
  6. Неразрешающаяся внебольничная пневмония. Причины неэффективности лечения
  7. Наблюдение после внебольничной пневмонии. Профилактика
  8. Госпитальная пневмония. Причины, эпидемиология
  9. Диагностика госпитальной пневмонии. Методы
  10. Профилактика госпитальной пневмонии. Принципы