Лечение хронического холестаза у детей

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение хронического холестаза у детей

При любой форме холестаза у новорожденных независимо от основного заболевания (идиопатический гепатит новорожденного, снижение числа внутрипеченочных желчных протоков, атрезия желчных протоков) у пациентов высок риск поздних осложнений. Представленные ниже обстоятельства обусловливают различную степень остаточной функциональной способности печени и прямо или косвенно приводят к снижению тока желчи:
1. Любое вещество, которое в норме экскретируется в желчь, возвращается в печень с последующим накоплением в ткани и сыворотке крови. К таким веществам относятся желчные кислоты, билирубин, холестерин и микроэлементы.
2. Сниженное поступление желчных кислот в проксимальные отделы кишки ведет к недостаточному перевариванию и всасыванию длинноцепочечных триглицеридов и жирорастворимых витаминов, поступающих с пищей.
3. Нарушение метаболической функции печени может изменять баланс гормонов и усвоение питательных веществ.
4. Прогрессирующее поражение печени может приводить к билиарному циррозу, портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Лечение пациентов эмпирическое и основано на тщательном мониторинге. В настоящее время не существует лечения, способного остановить прогрессирование холестаза или предотвратить дальнейшее повреждение печени с исходом в цирроз.

Основная забота врачей сводится к устранению задержки роста, которая также связана с нарушением переваривания и всасывания поступающего с пищей жира. Достаточную калорийность питания обеспечивают питательные смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды.

Дети, которые долго живут с хроническим холестазом, могут испытывать дефицит жирорастворимых витаминов (витамины A, D, Е и К). Недостаточное всасывание жира и жирорастворимых витаминов может усиливаться при применении секвестранова желчных кислот, например холестирамина. Довольно часто у пациентов отмечается метаболическое поражение костей.
Нормальную концентрацию витамина А у детей с хроническим холестазом можно поддерживать, назначая внутрь эфиры витамина А, при этом крайне важно постоянно контролировать его содержание.

Дегенеративный нервно-мышечный синдром при хроническом холестазе обусловлен нарушением всасывания и дефицитом витамина Е. У детей развивается прогрессирующая арефлексия, мозжечковая атаксия, офтальмоплегия, снижается вибрационная чувствительность. Специфические морфологические изменения обнаруживаются в ЦНС, периферических нервах и мышцах. В возрасте до 3-4 лет эти изменения потенциально обратимы. У детей отмечается низкая концентрация витамина Е в крови, повышена чувствительность эритроцитов к гемолизу под действием перекисей, низкое соотношение уровня витамина Е в крови к общему количеству липидов в ней (< 0,6 мг/г — у детей до 12 лет и < 0,8 мг/г — у более старших).

Для коррекции дефицита витамина Е его назначают внутрь в высоких дозах (до 1000 МЕ/сут). Если У пациента не всасывается достаточное количество витамина Е назначают d-токоферола-полиэтиленгликоля-1000 сукцинат внутрь. Для оценки эффективности лечения периодически контролируют Уровень этого витамина в крови.

Зуд особенно беспокоит детей при хроническом холестазе, часто сопровождается ксантомами. Оба признака, по всей видимости, связаны с накоплением холестерина и желчных кислот в крови и тканях. Выведение этих вешеств на фоне обструкции желчных протоков — сложная задача, однако при сохранении некоторой проходимости протоков урсодезоксихолевая кислота ускоряет ток желчи или может прервать кишечно-печеночный кругооборот желчных кислот, что приводит к исчезновению ксантом и зуда.
Урсодезоксихолевая кислота позволяет также снизить содержание холестерина в плазме крови. Рекомендованная доза составляет 15 мг/кг/сут.

Прогрессирующий фиброз и цирроз ведут к развитию портальной гипертензии, а затем — к асциту и кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода. Асцит — это фактор риска спонтанного бактериального перитонита. Первый этап лечения пациентов с асцитом сводится к тому, чтобы исключить спонтанный бактериальный перитонит и ограничить прием натрия до 0,5 г в день (1-2 ммоль/кг/сут). Необходимость в ограничении жидкости у пациентов с адекватным диурезом отсутствует. Оптимальным диуретиком в данном случае служит спиронолактон (3-5 мг/кг/сут в 4 приема).

Если монотерапия спиронолактоном не приводит к разрешению асцита, назначают дополнительно тиазидный диуретик или фуросемид. После назначения диуретиков у пациентов с асцитом, но без периферических отеков повышен риск гиповолемии и снижения диуреза. Напряженный асцит нарушает почечный кровоток и системную гемодинамику. Лапароцентез и внутривенное введение альбумина позволяют улучшить гемодинамику, перфузию почек и снизить симптоматику. На следующем этапе родителей консультируют по вопросам диеты ребенка и контролируют водно-электролитный баланс (содержание электролитов в крови и моче).

Поскольку терапия столь разных осложнений существенно отличается, перед началом лечения следует выполнить эндоскопическое исследование, чтобы убедиться в источнике кровотечения. При снижении ОЦК необходимо начать переливание крови, избегая гиперволемии, которая провоцирует повторное кровотечение. Баллонная тампонада у детей не рекомендуется, поскольку она сопряжена с тяжелыми осложнениями. Весьма эффективна склеротерапия и перевязка кровоточащих сосудов, что позволяет избежать хирургического вмешательства.

У пациентов с тяжелым заболеванием печени эффективность трансплантации печени составляет более 85 %. При наличии технической возможности выполнить операцию последняя увеличивает выживаемость пациентов и позволяет скорректировать такие нарушения обмена веществ, как, например, дефицит а1-антитрипсина, тирозинемия и болезнь Вильсона. Успех зависит от адекватного подготовительного периода, самой операции и послеоперационного периода, а также иммуносупрессивной терапии. Недостаток в донорах детской печени существенно ограничивает применение этой методики у новорожденных и детей более старшего возраста. Использование трансплантатов определенных размеров и привлечение живых доноров повышают вероятность успешного лечения детей младшего возраста.

У пациентов с идиопатическим гепатитом новорожденных прогноз существенно разнится, что отражает вариабельность самой болезни. В спорадических случаях 60-70 % пациентов выздоравливают без каких-либо остаточных анатомических или функциональных нарушений печени. Примерно у 5-10 % сохраняются стойкий фиброз и воспаление, а у еще меньшего числа больных имеется более тяжелое поражение печени, например цирроз. Летальный исход чаще всего развивается на раннем этапе в связи кровотечением или сепсисом. Выздоровление при семейном идиопатическом гепатите новорожденных составляет всего 20-30 %, а у 10-15 % поражение печени хроническое с исходом в цирроз. Лечение сводится к трансплантации печени.

Большинство случаев холестаза с началом по прошествии периода новорожденности связано с острым вирусным гепатитом или обусловлено токсическим воздействием лекарственных препаратов. Большинство состояний, вызывающих холестаз у новорожденных, могут привести к хроническому холестазу у пациентов старшего возраста. У подростков с прямой гипербилирубинемией следует исключать острый и хронический гепатит, дефицит а,-антитрипсина, болезнь Вильсона, поражение печени при воспалительных заболеваниях кишечника, аутоиммунный гепатит и синдром внутрипеченочного холестаза (с недостаточностью желчных путей или без таковой).

К другим причинам холестаза относят обструкцию, вызванную желчнокаменной болезнью, опухолью живота, увеличенными лимфатическими узлами либо воспалением печени в результате токсического действия лекарственных средств. Лечение холестаза у детей старшего возраста аналогично таковому у новорожденных.

- Читать "Метаболические болезни печени. Нарушения связывания билирубина"

Оглавление темы "Заболевания печени у детей":