Необъяснимая дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика
Внедрение определения газового состава артериальной крови у постели больного и неинвазивной вентиляции легких коренным образом изменило лечение дыхательной недостаточности в экстренной ситуации.
Обычно анамнез, обследование и первоначальные исследования у таких пациентов указывают на непосредственный диагноз и дальнейший план лечения. В этом разделе мы освещаем клинический подход к пациентам, когда причина дыхательной недостаточности не выявляется при первоначальном обследовании.
Дыхательная недостаточность в основном классифицируется на 2 типа в зависимости от парциального давления углекислого газа в артериальной крови; тип 1 — гипоксемия (РаО2 <8 кПа) с нормальным или низким парциальным давлением углекислого газа и тип 2 — гипоксемия и гиперкапния (РаО2 <8 кПа, РаСО2 >6 кПа).
Патофизиология этих нарушений значительно различается. Дыхательная недостаточность 1-го типа развивается вследствие повышения альвеолярно-артериального градиента (А-а) с нормальным или повышенным ответом вентиляции. Это распространенная конечная стадия многих заболеваний, не только связанных с патологией легких, например левожелудочковая недостаточность.
Пациенты с дыхательной недостаточностью 2-го типа или вентиляторной недостаточностью имеют нормальный А-а градиент.
Об этих пациентах мы поговорим ниже. Логичный подход — сначала исследовать причины необъяснимой дыхательной недостаточности.
Анамнез при дыхательной недостаточности
Подробный анамнез с указанием времени появления симптомов, особенно нервно-мышечной слабости, часто указывает на определенное заболевание. Обычно расстройства сна — это ранний признак многих нервно-мышечных заболеваний, и он предшествует одышке. При боли в плечевом суставе предполагают невралгическую амиотрофию.
Ортопноэ, одышка при купании или плавании говорит в пользу слабости диафрагмы. Нарушения глотания и речи — это важные ключевые признаки. Сопутствующий анамнез от партнеров и (или) членов семьи имеет большое значение, в частности, при угнетении сознания у пациента.
Обследование при дыхательной недостаточности
Полное обследование выявляет едва уловимые диагностические ключевые признаки; следует обращать внимание на частоту, глубину и тип дыхания, например, патологическое урежение дыхания встречается при использовании опиатов или периодическое дыхание Чейна-Стокса (ДЧС) встречается при церебральных и сердечных заболеваниях; рубцы и признаки перенесенных операций указывают на повреждение диафраг-мального нерва; следует выявлять такие неврологические признаки, как утомляемость, фасцикуляции, миотония и слабость; абдоминальное парадоксальное дыхание (втяжение живота при вдохе) указывает на слабость диафрагмы.
Газовый состав артериальной крови при дыхательной недостаточности:
• Определение газового состава крови без подачи кислорода.
• Уровень РаСО2.
• Избыток оснований/дефицит оснований.
• А-а градиент (норма <2,5 изменяется с возрастом).
Рентгенография грудной клетки/ВРКТ при дыхательной недостаточности:
• Они выявляют признаки непредвиденного легочного заболевания.
Функция легких при дыхательной недостаточности:
• Непредвиденная обструкция дыхательных путей.
• Снижение жизненной емкости (грудная стенка или неврологическое).
• Снижение ЖЕЛ в положении на спине (слабость диафрагмы).
• Если ЖЕЛ <1 л в положении на спине, тогда это вероятная причина недостаточности.
• Давление в ротовой полости, давление в носовой полости при вдохе носом и трансдиафрагмальное давление используются в отдельных ситуациях.
Другие тесты при дыхательной недостаточности:
• Исследование сна — чтобы исключить быстрый сон, обусловленный гипоксемией, обструктивное ночное апноэ.
• Креатининкиназа — повышается при некоторых миопатиях.
• ANA, ANCA — повторные изменения полезны при васкулитах.
• Антитела к ацетилхолинэстеразному рецептору — миастения гравис.
• ЭКГ — часто помогает определение функции правого и левого отделов сердца; установление давления в легочной артерии и исключение структурных поражений.
• Электромиография/исследования проводимости нервов — диагностика заболевания двигательных нейронов, миотонии, миастении.
• Биопсия мышц — генерализованный гликогеноз.
• Методы визуализации ствола головного мозга — МРТ с контрастированием гадолинием, чтобы исключить структурные поражения.
• Исследование ликвора — люмбальная пункция, чтобы исключить воспаление/инфекцию ЦНС.
- Читать "Примеры неясной дыхательной недостаточности. Дифференциация"
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
- Свистящее дыхание. Причины, диагностика
- Свистящее дыхание при бронхиолите, дисфункции голосовых складок
- Односторонний плевральный выпот. Причины, клиника
- Диагностика одностороннего плеврального выпота. Исследования
- Необъяснимая дыхательная недостаточность. Клиника, диагностика
- Примеры неясной дыхательной недостаточности. Дифференциация
- Патофизиология астмы. Механизмы развития
- Эозинофилы при астме. Эозинофилия
- Т-лимфоциты, цитокины при астме. Особенности
- Глюкокортикоиды, иммунотерапия при астме. Особенности