Вид Nocardia — это аэробные актиномицеты, ветвящиеся четкообразные нитчатые бактерии, которые являются кислотоустойчивыми (КУБ). Нокардиоз возникает вследствие оппортунистической инфекции, вызванной различными Nocardia spp. Приблизительно в 20% случаев инфекция ограничивается кожей (подкожная или лимфоподкожная). В 80% случаев развивается более инвазивное заболевание, преимущественно легочная инфекция (40%), но также возникает системное заболевание с частым формированием абсцесса мозга.

а) Эпидемиология. Nocardia spp. — это убиквитарные бактерии, обнаруживаемые в земле, воде и веществах растительного происхождения. Инфекция обычно развивается при вдыхании бактерий, аспирации в легкие, прямой инокуляции в кожу или при употреблении контаминированных продуктов через желудочно-кишечный тракт. Внутрибольничный путь передачи встречается в отделениях трансплантации и онкологии. В целом, на долю группы N. asteroides приходится 90% легочных и диссеминированных инфекций. N. brasiliensis — это частый возбудитель мицетомы кожи. N. farcinica, передающаяся через руки анестезиологами, вызывает раневую инфекцию при стернотомии. В США заболеваемость составляет 500-1000 случаев в год и постоянно растет вследствие увеличения числа лиц с ослабленным иммунитетом. Вероятно, эта цифра не полностью отражает истинную заболеваемость. Инфекция в 3 раза чаще поражает мужчин.

б) Анамнез и обследование при нокардиозе. Клинические признаки значительно различаются и зависят как от места инфекции, так и от ответа организма. Легочный но-кардиоз проявляется как острая гнойная инфекция, похожая на пневмонию, или как хроническое бессимптомное заболевание, похожее на туберкулез легких, рак легких и крайне редко на аспергиллез и актино-микоз. Системная инфекция и поражение ЦНС намного чаще возникают у пациентов с тяжелым иммунодефицитом. Инфекция также развивается у лиц с интактным иммунитетом и обычно является очаговой, например, после занесения бактерий в кожу при ее повреждении.

Рассматривайте нокардиоз при необъяснимых инфильтрата/инфекции в следующих случаях:

- ВИЧ-инфекция.

- Реципиенты с трансплантатом паренхиматозного органа.

- Лимфоретикулярный рак.

- Другие причины ослабленного иммунитета — применение кортикостероидов в высоких дозах, алкоголизм и сахарный диабет.

- Альвеолярный протеиноз.

в) Методы визуализации нокардиоза. Признаки легочного нокардиоза на рентгенограмме в прямой проекции и КТ многообразны и включают:

• 2 заметных инфильтрата;

• ретикулярные, узелковые затемнения — очаговые или диффузные;

• лобарное или мультилобарное уплотнение;

• диффузные альвеолярные инфильтраты, особенно при тяжелом иммунодефиците (ВИЧ с CD4 < 200);

• формирование абсцесса;

• узелки неправильной формы;

• кавернозное поражение;

• выпот и эмпиему;

• признаки туберкулеза легких с кальцификатами.

г) Микробиология. Мокрота, БАЛ и другие образцы следует направлять на длительное высевание. Специальные молекулярные тесты используются, чтобы различить виды, в особенности N. farcinia, вид, вызывающий диссеми-нированное заболевание и резистентный к ко-тримоксазолу.

д) Патология. Обычно в биоптате обнаруживается гной с множеством полиморфонуклеоцитов, а также гранулемы без эпителиоидных клеток, но с многоядерными гигантскими клетками.

е) Лечение нокардиоза. Лечение пациентов должно быть индивидуализированным, следует учитывать клинические признаки и антибиотикочувствительность in vitro. Эмпирическое лечение до получения результатов лабораторных исследований включает триметопримсульфаметоксазол (плюс 2-й препарат у пациентов с тяжелым иммунодефицитом или системным заболеванием/поражением ЦНС). Другие препараты включают: карбапенемы, амикацин, миноциклин, цефалоспорины и линезолид.

ж) Прогноз нокардиоза. Исход определяется местом инфекции и сопутствующей патологией. Кожные инфекции являются наиболее доброкачественными. Даже при неосложненном легочном нокардиозе летальность составляет 10%. Пациенты с тяжелым иммунодефицитом имеют неблагоприятный прогноз.

Ключевые пункты:

• Рассматривайте нокардиоз при распространении отеков и свищей мягких тканей на ЦНС и соседние структуры.

• Образцы для посевов требуют длительной инкубации — о возможности нокардиоза предупреждайте лабораторию.

• Видовая идентификация в поверочной лаборатории помогает выбрать антибиотик.

- Читать "Актиномикоз. Причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021