а) Эпидемиология. Оппортунистические микобактерии, так называемые нетуберкулезные микобактерии, атипичные микобактерии и микобактерии, кроме туберкулезных, обнаруживаются во внешней среде. Они выделяются из воды (включая водопроводную воду), почвы, молока, пыли и от различных животных и птиц.

Они являются очень слабыми патогенами у человека и крайне редко передаются от человека к человеку. Поэтому нет необходимости изолировать пациентов (если доказано, что это не ТБ) и выявлять контакты. Из-за их повсеместного распространения, включая больничные источники водоснабжения и даже системы очистки бронхоскопов, крайне важно определить, является ли штамм или штаммы значимыми, и отличить это от контаминации.

Поскольку они являются КУБ, их невозможно микроскопически отличить от М. tuberculosis, поэтому требуется ПЦР для видообразования, чтобы отличить оппортунистические микобактерии от группы М. tuberculosis, которые требуют положительной микроскопии или положительных результатов посева. Существуют региональные колебания в наиболее распространенных микроорганизмах. М. kansasii встречается в целом наиболее часто, М. xenopi наиболее распространена на юго-востоке Англии, а М. malmoense в Шотландии и Северной Англии.

б) Кто ими заражается. По существу, чтобы развилось истинное заболевание, требуется или снижение иммунитета, и (или) повреждение тканей, позволяющее этим крайне слабым патогенам вызвать болезнь. Три сценария — это основные условия.

Шейная лимфаденопатия обычно у детей до 5 лет вследствие незрелости иммунной системы, вследствие М. malmoense или М. avium intracellulars (MAC). Гистологическое исследование выявляет гранулемы, при микроскопии часто обнаруживаются КУБ (которые редко выявляются при истинном ТБ лимфатических узлов), а туберкулиновая проба является обычно слабой или отрицательной. (Лечение — это эксцизия пораженного узла(ов), а не медикаментозная терапия.)

У ВИЧ-положительных индивидуумов с количеством CD4-клеток менее 100 на 1 мл, в основном MAC, вызывает диссеминированную инфекцию с положительными посевами крови на КУБ из светлого слоя кровяного сгустка. Также обнаруживаются инфильтраты в легких, лимфаденопатия и заболевание толстой кишки. Эти поражения в настоящее время встречаются намного реже с внедрением ВААРТ и профилактикой заражения MAC с помощью макролидов у таких пациентов.

У пациентов с повреждением легких вследствие ХОБЛ или других легочных заболеваний, вызывающих рубцевание, включая ранее перенесенный ТБ и MB, эти микроорганизмы вызывают заболевание, не отличимое от ТБ легких, с похожими симптомами и рентгенологическими признаками. В случае оппортунистических микобактерии плевральный выпот и изолированная медиастинальная лимфаденопатия являются редкими рентгенологическими признаками.

В огромном большинстве случаев заболевают курильщики средних лет и старшей возрастной группы с незначительным преобладанием мужчин.

в) Это истинная инфекция или же контаминация? Значимость штамма определяется только при рассмотрении типа, к которому относится выделенная микобактерия, количества штаммов, особенностей роста и особенностей микроорганизма. Положительного посева из стерильного места обычно достаточно при гранулематозных изменениях на гистологии, но для других мест, в особенности легких, требуются многократные посевы, предпочтительно с интервалом минимум в 7 дней, и соответствующая клиническая и рентгенологическая картина. Одиночные штаммы таких быстро растущих микроорганизмов, как М. chelonae или М. gordonae, при отсутствии значительной клинической и рентгенологической патологии обычно являются загрязнением окружающей среды.

г) Результаты лекарственной чувствительности. В отличие от истинного туберкулеза, при котором результатов лекарственной чувствительности строго придерживаются, результаты лекарственной чувствительности в случае оппортунистических микобактерии часто не помогают и вводят в заблюждение, а также приводят в замешательство. Все оппортунистические микобактерии обладают генетической резистентностью к пиразина-миду. Они обычно имеют резистентность ко многим другим препаратам при исследовании монотерапии, что не относится к корреляции с ответом на клинические комбинации.

Это потому, что препараты, к которым регистрируется резистентность в случае монотерапии, действуют синергично при совместном применении и являются эффективными. Результаты лекарственной чувствительности полезны только в случае инфекции, вызванной М. kansasii, и, возможно, прогнозируют чувствительность к макролидам.

- Читать "Клиника инфекций оппортунистических микобактерий. Проявления"