Папиллярная карцинома — самая частая форма рака щитовидной железы (85% всех первичных злокачественных опухолей щитовидной железы в США). Чаще всего она наблюдается в возрасте 25-50 лет. В большинстве наблюдений причиной карциномы щитовидной железы является воздействие ионизирующего излучения. Заболеваемость папиллярной карциномой заметно увеличилась в последние 30 лет, отчасти в связи с выделением фолликулярного типа папиллярной карциномы, которую в прошлом ошибочно диагностировали как фолликулярную карциному.

а) Морфология. Папиллярная карцинома может быть одиночной или множественной. Некоторые опухоли могут быть четко отграниченными и даже инкапсулированными, границы других плохо различимы из-за инфильтративного роста в окружающую паренхиму железы. Образования могут содержать зоны фиброза и обызвествления, а также кисты. На поверхности разреза иногда определяются папиллярные структуры, которые помогают в постановке диагноза. Микроскопические признаки папиллярной карциномы следующие:

• наличие разветвленных сосочков, представляющих собой фибрососудистые стержни, покрытые одним или несколькими слоями кубических эпителиальных клеток. В большинстве опухолей эпителий, покрывающий сосочки, представлен высокодифференцированными мономорфными кубическими клетками, однако сосочки также могут быть покрыты эпителием с различной клеточностью и ядерным полиморфизмом. Сосочки папиллярной карциномы отличаются от сосочков в участках гиперплазии более сложным строением и наличием плотного фибрососудистого стержня;

• ядра клеток папиллярной карциномы содержат тонкодисперсный хроматин, который придает им оптически чистый, или пустой, вид. В связи с этим их называют матово-стекловидными ядрами или образно «глазами сиротки Энни» (персонаж американского комикса с «пустыми» глазами без зрачков.). Инвагинации цитоплазмы на поперечных срезах могут создавать ложную картину внутриядерных включений (псевдовключения) или внутриядерных перемычек. Диагноз «папиллярная карцинома» основывают на наличии этих характеристик ядер даже при отсутствии папиллярных структур;

• часто отмечаются концентрические кальцификаты — псаммомные тельца (обычно в стержнях сосочков). Эти структуры практически никогда не обнаруживают в фолликулярной и медуллярной карциномах. Таким образом, присутствие псаммомных телец в материале, полученном при тонкоигольной аспирационной биопсии, указывает на папиллярную карциному;

• часто определяются признаки лимфатической диссеминации, а инвазия в кровеносные сосуды встречается относительно редко, особенно в небольших образованиях. В 50% наблюдений присутствуют метастазы в лимфатических узлах шеи.

Существует минимум 12 гистологических типов папиллярной карциномы, которые напоминают другие образования щитовидной железы, но имеют различное прогностическое значение. Самым частым и вызывающим диагностические трудности типом папиллярной карциномы является фолликулярный, при котором присутствуют характерные для папиллярной карциномы ядра на фоне преобладающей фолликулярной структуры опухоли. Показатели заболеваемости при этом типе папиллярной карциномы значительно увеличились в последние годы в связи с его большей диагностикой.

Генетические нарушения при фолликулярном типе несколько отличаются от таковых при типичной папиллярной карциноме: меньшая частота перестроек генов RET и РТС и значительно более высокая частота мутаций RAS. Кроме того, при фолликулярном типе часто присутствуют мутации BRAF, обусловливающие менее выраженную активацию киназы BRAF, чем мутации при типичной папиллярной карциноме. Фолликулярный тип чаще является инкапсулированным, а частота метастазирования в лимфатические узлы при нем ниже, чем при типичной папиллярной карциноме. Последние исследования показали, что инкапсулированный фолликулярный тип папиллярной карциномы имеет более благоприятный прогноз и излечения можно достичь путем резекции, тогда как инфильтративные опухоли с метастазами следует лечить более «агрессивно».

Тип из высоких клеток отличается наличием высоких цилиндрических клеток с интенсивно эозинофильной цитоплазмой, покрывающих папиллярные структуры. Эти опухоли наблюдаются, как правило, у пожилых лиц и характеризуются более высокой частотой сосудистой инвазии, экстратиреоидным распространением, а также наличием отдаленных метастазов и метастазов в шейные лимфатические узлы. При этом типе папиллярной карциномы в большинстве (55-100%) наблюдений присутствуют мутации BRAF и часто — транслокация генов RET и РТС. Все эти нарушения, возможно, обусловливают агрессивное поведение опухоли.

Редкий диффузный склерозирующий тип наблюдается у детей и молодых людей. В опухоли наряду с выраженным папиллярным ростом определяются солидные участки, содержащие гнезда плоскоклеточной метаплазии. Распространенный диффузный фиброз щитовидной железы часто сопровождается выраженной лимфоцитарной инфильтрацией, имитирующей тиреоидит Хашимото. Почти во всех наблюдениях присутствует метастатическое поражение лимфатических узлов. При диффузном склерозирующем типе папиллярной карциномы мутаций BRAF нет, но в 50% случаев обнаруживают транслокацию генов RET и РТС.

Папиллярная микрокарцинома обладает признаками обычной папиллярной карциномы, но максимальный размер не превышает 1 см. Обычно опухоль ограничена тканью щитовидной железы. Это образование чаще всего обнаруживают случайно при хирургическом вмешательстве. Папиллярная микрокарцинома может быть предшественником типичной папиллярной карциномы.

б) Клинические признаки. В большинстве наблюдений типичная папиллярная карцинома — это бессимптомный, обычно одиночный узел в щитовидной железе. Первым симптомом заболевания может быть наличие образования в шейном лимфатическом узле. Наличие изолированных метастазов в шейных лимфатических узлах не оказывает значительного влияния на общий благоприятный прогноз. Опухоль при глотании подвижная и при пальпации не отличается от доброкачественного узла. Осиплость голоса, дисфагия, кашель или одышка указывают на запущенную стадию заболевания. У небольшого количества пациентов к моменту постановки диагноза уже присутствуют гематогенные метастазы, чаще всего в легких.

Для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных узлов щитовидной железы используют различные методы, в том числе радиоизотопное сканирование и тонкоигольную аспирационную биопсию. Папиллярная карцинома на сцинтиграмме имеет вид «холодного» узла. Совершенствование методики цитологического исследования делает тонкоигольную аспирационную биопсию доступным и эффективным методом дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы. Характерные особенности ядер при папиллярной карциноме часто хорошо различимы в аспирате.

Папиллярная карцинома щитовидной железы имеет благоприятный прогноз: 10-летняя выживаемость достигает 95%. У 5—20% пациентов наблюдаются местные или регионарные рецидивы, у 10-15% — отдаленные метастазы. Прогноз для конкретного пациента с папиллярной карциномой щитовидной железы зависит от нескольких факторов, включая возраст (прогноз для пациентов старше 40 лет менее благоприятный), наличие экстратиреоидного распространения и отдаленных метастазов (стадии злокачественной опухоли).

- Читать "Морфология и диагностика фолликулярной карциномы щитовидной железы"

1. Типы опухолей щитовидной железы
2. Причины и механизмы развития аденомы щитовидной железы
3. Причины и механизмы развития рака щитовидной железы
4. Морфология и диагностика папиллярной карциномы щитовидной железы
5. Морфология и диагностика фолликулярной карциномы щитовидной железы
6. Морфология и диагностика анапластической карциномы щитовидной железы
7. Морфология и диагностика медуллярной карциномы щитовидной железы
8. Врожденные аномалии щитовидной железы
9. Строение и функции паращитовидных желез
10. Причины и механизмы развития первичного гиперпаратиреоза