Нужно знать основные режимы вентиляции, но, по современным данным, большее влияние на исход оказывают настройки режима вентиляции, такие как дыхательный объем и давление в дыхательных путях.
FiО2 должна составлять 0,6-1,0, затем постепенно титруется в соответствии с РаО2 (целевой уровень 60-75 мм рт.ст.) и сатурацией кислорода (целевой уровень 90-95%). Пока пациент не стабилизирован, основные усилия должны быть направлены на поддержание адекватной оксигенации крови. У пациентов с ОРДС и тяжелой дыхательной недостаточностью допустимыми могут быть более низкие показатели РаО2 и сатурации кислорода, пока сохраняется адекватный уровень оксигенации тканей. Это оценивают по работе органов-мишеней, сатурации кислорода в венозной крови, содержанию лактата и дефициту оснований. У пациентов с ОРДС длительность и степень тяжести сатурации кислорода (менее 90%) в последующем коррелируют с уровнем когнитивных нарушений.

Влияние оксигенотерапии на вентилируемых пациентов в состоянии гипоксии в острой фазе заболевания несущественное. Тем не менее может играть важную роль в период выздоровления. Гипероксигенация оказывает положительный эффект при лечении отравлений угарным газом, в других ситуациях этого нужно избегать. Токсическое действие кислорода возникает через 12-36 ч после вдыхания воздуха с фракций кислорода 0,5 и характеризуется воспалением легочной ткани и формированием ателектазов, клиническая значимость которых не ясна.

Для достижения необходимого клиренса СО2 и рН артериальной крови обычно достаточно частоты 12-16 дыхательных движений в минуту с заданным дыхательным объемом. При тяжелой бронхиальной астме или ХОБЛ может потребоваться меньшая частота дыхания (8-10 в минуту). Такая частота дыхания оставляет достаточно времени на вдох, не создавая чрезмерного пикового давления в дыхательных путях, и обеспечивает полный выдох без динамического перерастяжения легких.

Дыхательный объем обычно составляет 10-12 мл/кг. Однако существуют данные, что у пациентов с ОРДС этот дыхательный объем провоцирует повреждение легких и увеличивает смертность. Для пациентов с ОРДС достаточно дыхательного объема 6 мл/кг с учетом массы тела, рассчитанной по полу и весу. Для других пациентов отделения интенсивной терапии эти показатели не так очевидны. Однако желательно ограничивать дыхательный объем во всех случаях, когда это возможно.

Давление на вдохе должны устанавливать с учетом желаемого дыхательного объема и минутной вентиляции, поддерживая плато давления ниже 30 см вод.ст. Нужно еще раз упомянуть, что эти данные поступают из исследований, посвященных ОРДС, их применимость для остальных пациентов сомнительна.

В норме отношение продолжительности вдох-выдох составляет 1:2. При его приближении к 1 или обратном отношении (2:1) увеличивается среднее давление в дыхательных путях, включаются в работу новые альвеолы, происходит еще большее перераспределение вентиляции и улучшается вентиляционно-перфузионное отношение. Этот метод используют при лечении тяжелой гипоксемии. Нужно убедиться, что у пациента достаточно времени на выдох, т.е. кривая выдоха между дыхательными циклами должна вернуться к нулю. Длительный выдох с отношением 1:3 или 1:4 может потребоваться при ХОБЛ или бронхиальной астме.

У пациентов с относительно здоровыми легкими можно задать положительное давление в конце вдоха в 5 см вод.ст., для профилактики ателектазов фракция кислорода во вдыхаемом воздухе должна составлять 40%. Если пациенту требуется более высокая фракция кислорода, положительное давление в конце вдоха можно увеличить до 10-15 см вод.ст. В национальной сети клинических испытаний при ОРДС (ARDS Network trials) положительное давление в конце вдоха увеличивали до 24 см вод.ст.

Однако в практической деятельности такое высокое давление используют редко. Альтернативный метод установки положительного давления в конце вдоха — наблюдение за кривой давление-объем и коррекция давления таким образом, чтобы вдох происходил на крутой части кривой. У пациентов с ограничением воздушного потока внешнее положительное давление нужно установить на уровне меньшем, чем внутреннее положительное давление. Это позволяет уменьшить работу дыхания, которая необходима для запуска дыхания с поддержкой давлением.

Протективная вентиляция легких — режим вентиляции, который используют у пациентов с ОРДС, чтобы уменьшить вентиляционное повреждение легких. Для этого ограничивают дыхательный объем (до 6 мл/кг) и давление плато (до 30 см вод.ст.), используют положительное давление в конце вдоха для проведения «открытой» вентиляции легких.

Протективная гиперкапния может потребоваться при ОРДС или у пациентов с проблемами при вентиляции, например при тяжелой бронхиальной астме или постоянной плевральной утечке воздуха. Парциальное давление кислорода можно увеличить до 60-75 мм рт.ст., чтобы уменьшить дыхательный объем и давление в дыхательных путях. Однако рН артериальной крови нужно поддерживать на уровне выше 7,2-7,5, ограничивая увеличение парциального давления кислорода.

- Читать "Наблюдение за пациентами на искусственной вентиляции легких. Оценка газового состава крови"

1. Уход за эндотрахеальной трубкой. Ведение пациентов на ИВЛ
2. Показания, сроки выполнения трахеостомии. Противопоказания
3. Определения искусственной вентиляции легких. Варианты ИВЛ
4. Настройка параметров искусственной вентиляции легких. Параметры ИВЛ
5. Наблюдение за пациентами на искусственной вентиляции легких. Оценка газового состава крови
6. Перевод пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Методика
7. Легочный альвеолярный протеиноз. Эпидемиология, классификация
8. Причина возникновения легочного альвеолярного протеиноза. Клиника
9. Диагностика легочного альвеолярного протеиноза. КТ признаки
10. Лечение легочного альвеолярного протеиноза. Тактива ведения пациентов