Данная статья рассматривает сложную проблему «пневмонии» (патологические легочные инфильтраты) у пациентов с иммунодефицитом, без ВИЧ-инфекции. Она строится следующим образом:
• подход к пациенту с иммунодефицитом, имеющему легочные инфильтраты;
• варианты легочного заболевания при типичных клинических сценариях иммуносупрессии;
• основные возбудители оппортунистической инфекции.

а) Подход к пациенту с иммунодефицитом, имеющему легочные инфильтраты. Легкое — это орган, поражение которого является наиболее частым осложнением иммуносупрессии. Термином «легочные инфильтраты» называются различные патологические процессы: хотя инфекции и являются наиболее частой причиной, не все инфильтраты являются инфекциями, а инфекция может сосуществовать с неинфекционными процессами в этой группе.

При ведении пациентов с иммунодефицитом, имеющих легочные инфильтраты, рассматривайте цельную картину, включая факторы риска и пути инфицирования. Многие факторы влияют на «общий статус иммуносупрессии»:

• иммунодефицит (при раке, медикаментозной терапии, лучевой терапии, аутоиммунном заболевании, функциональных дефектах). Различные виды иммунодефицита связаны с разными осложнениями и инфекциями. Функциональные дефекты нельзя выявить по простым анализам крови;

• последняя антибактериальная профилактика или лечение. Профилактика оттягивает, а не предотвращает развитие инфекции;

• анамнез пациента: предшествующие заболевания легких увеличивают риск инфекции, а предыдущие осложнения иммуносупрессии рецидивируют;

• нарушение защитных сил организма: нарушение кожных или слизистых барьеров при опухолях, воспалении слизистой оболочки, оперативном вмешательстве, сосудистых устройствах, катетерах, дренажах;

• риск аспирации, повышающийся при седации, воспалении слизистой оболочки, астении и миопатии;

• ко-инфекция, вызванная иммуномодулирующими вирусами (цитомегаловирус (ЦМВ), Эпштейна-Барр (ЭБВ), герпеса человека (ВГЧ)-6-7, HBV, HCV);

• сопутствующие заболевания (например, почечная недостаточность, нарушение питания, ишемическая болезнь сердца, алкоголизм, цирроз, диабет);

• воздействие факторов окружающей среды: учитывайте географическую распространенность микобактерий и эндемических грибов (например, гистоплазма), другие профессиональные факторы, например аспергиллы, зигомицеты и нокардии у садовников и фермеров, криптококкоз у любителей птиц;

• реактивация существующей инфекции (ЦМВ, вирусы герпеса, туберкулез, аспергиллез);

• инфекция из донорских пересаженных органов или крови.

б) Клиническая картина. У пациента с иммунодефицитом пневмония часто проявляется неспецифическими симптомами лихорадки и недомогания. Отсутствие лихорадки не исключает инфекцию, а лихорадка может возникать при раке или на фоне приема лекарственных препаратов. Мокрота обычно является негнойной или же вообще отсутствует.

Скорость развития симптомов помогает диагностике, например острое начало (<24 ч) увеличивает подозрение на отек, кровотечение или тромбоэмболию.

Тщательное физикальное обследование имеет большое значение. Имеется несколько специфических респираторных признаков, и следует искать такие ключевые признаки, как отсутствие хрипов, несмотря на выраженные инфильтраты и гипоксию при пневмоцистной пневмонии (ПЦП), или стридор при облитерирующим бронхиолите.

При общем обследовании обнаруживается внелегочная инфекция (например, менингит при криптококковой пневмонии или эндокардит при стафилококковом абсцессе легких).

- Читать "Диагностика пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Исследования"