Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Причины и механизмы развития преэклампсии и эклампсии

Преэклампсия представляет собой системный синдром, характеризующийся распространенной дисфункцией эндотелия у беременных и клинически проявляющийся гипертензией, отеками и протеинурией. Преэклампсия развивается у 3-5% беременных, обычно в последнем триместре и чаще во время первой беременности. У некоторых женщин заболевание протекает более серьезно — с развитием судорог. Такую тяжелую форму болезни называют эклампсией.

Другими осложнениями системной эндотелиальной дисфункции являются гиперкоагуляция, острая почечная недостаточность и отек легких. У 10% женщин с тяжелой преэклампсией происходит гемолиз, повышается уровень печеночных ферментов и снижается уровень тромбоцитов, что называют HELLP-синдромом.

Преэклампсию необходимо отличать от гипертензии беременных, которая также наблюдается во время беременности, но не сопровождается протеинурией.

Патогенез. Точные механизмы преэклампсии все еще являются предметом изучения, однако ясно, что центральную роль в патогенезе играет плацента, поскольку симптомы заболевания исчезают вскоре после рождения плаценты. Ключевые нарушения при преэклампсии — системная эндотелиальная дисфункция, вазоконстрикция (приводящая к гипертензии) и повышение сосудистой проницаемости (приводящее к протеинурии и отекам). В исследованиях было показано, что эти нарушения в основном обусловлены действием плацентарных факторов, поступающих в материнский кровоток.

Несмотря на то что продукция этих факторов и развитие клинических симптомов преэклампсии происходят на поздних сроках беременности, патогенез заболевания тесно связан с нарушениями, возникающими на ранних сроках беременности, и затрагивает процесс плацентации.

Основными патофизиологическими нарушениями при преэклампсии являются:

- нарушение васкуляризации плаценты. Начальным звеном патогенеза преэклампсии являются патологическая имплантация трофобласта и отсутствие физиологической трансформации материнских сосудов, необходимой для адекватной перфузии плацентарной площадки. В случае нормальной беременности клетки трофобласта, не связанные с ворсинами хориона, проникают в месте имплантации в децидуальную ткань и децидуальные сосуды, разрушают гладкомышечные клетки сосудистой стенки и замещают материнские эндотелиальные клетки, формируя гибридные фето-материнские сосуды.

В результате децидуальные спиральные артерии преобразуются из резистентных сосудов малого калибра в маточно-плацентарные сосуды с большой пропускной способностью, лишенные гладкомышечной оболочки и не реагирующие на вазоконстрикторные стимулы. При преэклампсии такое ремоделирование нарушается, в результате на поздних сроках беременности в плаценте происходят циркуляторные повреждения, способствующие ее ишемии;

- эндотелиальная дисфункция и дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов. Несмотря на отсутствие доказательств, считается, что в ответ на гипоксию ишемизированная плацента выделяет в материнский кровоток вещества, нарушающие баланс циркулирующих ангиогенных и антиангиогенных факторов, что, в свою очередь, приводит к развитию системной эндотелиальной дисфункции и клинических симптомов заболевания. Это подтверждает и тот факт, что концентрация в крови образующихся в плаценте двух антиангиогенных факторов — растворимых fms-подобной тирозинкиназы 1 (sFlt-1) и эндоглина — в несколько раз выше у женщин с преэклампсией по сравнению с женщинами без осложнений беременности.

Гипоксия плаценты вызывает гиперпродукцию sFlt-1 ворсинчатым трофобластом. sFlt-1 — укороченная растворимая форма рецептора сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), который действует как ложный рецептор, связываясь с VEGF и плацентарным фактором роста в крови и нейтрализуя их проангиогенную активность. Аналогично циркулирующий эндоглин, который представляет собой растворимую форму рецептора TGF-b, может связывать TGF-b и подавлять передачу сигнала рецепторами TGF-b. В норме на поздних сроках беременности уровни sFlt-1 и эндоглина в крови повышаются, а уровни плацентарного фактора роста и VEGF снижаются, что приводит к понижению ангиогенной активности. При преэклампсии высокие уровни sFlt-1 и эндоглина ингибируют ангиогенез значительно раньше, чем при нормальной беременности, в результате нарушается развитие сосудистой системы плаценты.

Исследования на животных также указывают на роль sFlt-1 и эндоглина в патогенезе эндотелиальной дисфункции. При совместной гиперэкспрессии sFlt-1 и эндоглина у крыс развиваются нефротическая протеинурия, тяжелая гипертензия и задержка роста плода, являющиеся признаками тяжелой преэклампсии, а также признаки НЕ LLP-синдрома, включая повышение концентрации печеночных ферментов, снижение количества тромбоцитов и гемолиз. Таким образом, очевидно, что sFlt-1 и эндоглин являются ключевыми медиаторами, включающими плаценту в развитие типичной эндотелиальной дисфункции при преэклампсии. Такие эффекты sFlt-1 и эндоглина обусловлены их подавляющим влиянием на VEGF и TGF-b-опосредованную продукцию эндотелий-зависимого оксида азота и простагландина I2. Эндотелий капилляров почек чрезвычайно чувствителен к нарушению местной экспрессии VEGF, что объясняет, почему протеинурия и нарушение функции почек являются самыми ранними маркерами преэклампсии;

- нарушение коагуляции. Преэклампсия сопровождается гиперкоагуляцией, при этом тромбоз артериол и капилляров может произойти в любой части тела, но чаще он наблюдается в сосудах печени, почек, головного мозга и гипофиза. Такая гиперкоагуляция, вероятно, связана со снижением выработки эндотелием сосудов простагландина I2, являющегося сильным антитромботическим фактором, а также с повышенной продукцией прокоагулянтов. Выработку простагландина I2 стимулируют как VEGF, так и TGF-b, а у женщин с преэклампсией отмечается снижение продукции простагландина I2 эндотелием.

Артерии матки в норме и при преэклампсии
Децидуальные изменения спиральных артерий матки в норме и нарушение их ремоделирования при преэклампсии.
Направления кровотока в сосудах указаны стрелками.

Морфология. В плаценте обнаруживают различные микроскопические изменения, большинство из которых являются следствием нарушения перфузии, ишемии и сосудистых расстройств. Это могут быть:
• инфаркты плаценты, занимающие большую площадь и множественные (мелкие периферические инфаркты плаценты возможны и при нормальной, доношенной беременности). Также присутствуют признаки ишемических изменений в ворсинах хориона и трофобласте: увеличение количества синцитиальных узелков и ускоренное созревание ворсинчатого дерева;
• ретроплацентарные гематомы вследствие кровотечений и нарушения прочности стенки маточно-плацентарных сосудов;
• характерные изменения в сосудах децидуальной оболочки, отражающие нарушение имплантации: тромбоз, отсутствие физиологической перестройки спиральных артерий, фибриноидный некроз стенки или накопление липидов в интиме (острый атероз).

Изменения в печени представлены неравномерными очаговыми субкапсулярными и интрапаренхиматозными кровоизлияниями. При гистологическом исследовании определяются фибриновые тромбы в портальных капиллярах и зоны геморрагического некроза.

Изменения в почках очень вариабельны. Поражение клубочков имеет диффузный характер (что определяется при электронной микроскопии) и заключается в выраженном набухании эндотелиальных клеток, отложении фибриноподобного аморфного плотного вещества на эндотелиальной стороне базальной мембраны и гиперплазии мезангиальных клеток. При иммунофлуоресцентном исследовании в клубочках определяется большое количество фибрина. Иногда в клубочках и капиллярах коркового вещества присутствуют фибриновые тромбы. В тяжелых случаях может развиться полная деструкция коры в виде двухстороннего кортикального некроза почек.

В головном мозге наряду с тромбозом мелких сосудов могут быть макро- или микроскопические очаги кровоизлияний. Аналогичные изменения часто обнаруживаются в сердце и передней доле гипофиза.

Клинические признаки. Преэклампсия манифестирует чаще всего после 34-й недели беременности, но у женщин с пузырным заносом или заболеванием почек, гипертензией или коагулопатией проявляется значительно раньше. Начало заболевания обычно неспецифическое, с гипертензией и отеками, протеинурия присоединяется через несколько дней. Серьезными симптомами, указывающими на тяжелую преэклампсию, при которой нужно срочное родоразрешение, являются головная боль и нарушение зрения. Эклампсия характеризуется вовлечением в процесс ЦНС, судорогами и иногда комой.

Лечение преэклампсии зависит от срока беременности и тяжести заболевания. При доношенной беременности методом выбора является родоразрешение независимо от степени тяжести симптомов. При недоношенной беременности, когда родоразрешение ставит под угрозу жизнь плода, в случае умеренно выраженной преэклампсии можно выбрать выжидательную тактику со строгим мониторингом состояния матери и плода. Однако эклампсия, тяжелая преэклампсия с поражением органов-мишеней у матери, нарушением состояния плода или развитием HELLP-синдрома являются показаниями к срочному родоразрешению независимо от срока беременности. Антигипертензивная терапия не влияет на течение заболевания и не улучшает исходы.

Протеинурия и гипертензия обычно исчезают через 1-2 нед после родов, за исключением тех случаев, когда заболевания предшествовали беременности. И хотя считают, что преэклампсия не имеет отдаленных последствий, результаты недавних исследований показали, что у 20% женщин через 7 лет после беременности, осложненной преэклампсией, развиваются гипертензия и микроальбуминурия и в 2 раза возрастает риск развития болезней сердца и сосудов головного мозга.

Матка при эклампсии
Острый атероз маточных сосудов при эклампсии.
Отмечаются фибриноидный некроз стенок сосудов,
субэндотелиальные макрофаги и периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация.

- Вернуться в раздел "медицинская физиология"

Оглавление темы "Патология яичников и беременности":
  1. Причины и механизмы развития гранулезо-текаклеточных опухолей яичника
  2. Причины и механизмы развития фибром, теком, фибротеком яичника
  3. Причины, механизмы развития опухолей из клеток Сертоли и Лейдига
  4. Причины, механизмы развития метастатических опухолей яичника (опухоли Крукенберга)
  5. Причины, механизмы развития самопроизвольного аборта (выкидыша)
  6. Причины и механизмы развития внематочной (эктопической) беременности
  7. Типы плаценты при многоплодной беременности
  8. Причины и механизмы развития предлежания плаценты
  9. Причины и механизмы развития инфекции плаценты (хориоамнионита)
  10. Причины и механизмы развития преэклампсии и эклампсии

Популярное среди пользователей: