а) Общий лечебный подход. Нужно поддерживать баланс между получением окончательного диагноза и эмпирическим лечением наиболее вероятных возбудителей (которые могут быть множественными). Если пациент болен, лечение следует проводить как для бактериальной пневмонии, ПЦП или микобактериального заболевания.

В этой ситуации нужно выполнять практически осуществимые исследования, хотя без специальных образцов легких трудно поставить окончательный диагноз.

б) Неинвазивная вентиляция легких и интенсивное лечение. К респираторной поддержке, например СРАР, прибегают у индивидуумов с признаками гипоксии и при отсутствии гиперкапнии. Пациентами, требующими госпитализации в ОИТ в связи с легочными инфекциями, часто являются те, у кого проявляется первое тяжелое ВИЧ-ассоциированное заболевание.

При улучшении на фоне лечения ОИ и эффектов ВААРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов не следует исключать полную респираторную поддержку, если она показана. Согласно последним исследованиям, общая выживаемость в ОИТ такая же, как в неинфицированной популяции, — более 65%. В общем, пока у пациентов не терминальная стадия заболевания (например, лимфома, не реагирующая на лечение), им следует предлагать госпитализацию и комплексное лечение в ОИТ.

Необходимо рассматривать другие сопутствующие заболевания, а также пожелания пациента, принимающего решение по этому вопросу. Прогностические факторы неблагоприятного исхода у ВИЧ-положительных пациентов, госпитализированных в ОИТ, включают низкий гемоглобин, низкое количество СD4-клеток в крови, высокий показатель по APACHE II и необходимость в искусственной вентиляции легких. Самая большая группа пациентов, требующих госпитализации в ОИТ, имеет ПЦП.

В этом случае дополнительные факторы неблагоприятного исхода включают пожилой возраст, наличие пневмоторакса и механическую вентиляцию легких с неиспользованием низких дыхательных объемов. Последнее в особенности привлекает внимание, поскольку, в отличие от большинства других прогностических факторов, на этот положительно влияет сама госпитализация в ОИТ.

в) Воспалительный синдром восстановления иммунитета. Несколько лет назад это интригующее заболевание было впервые описано в контексте лечения ВИЧ-отрицательных больных с микобактериальным заболеванием, когда при эффективной терапии наблюдалось парадоксальное усугубление их симптомов после раннего первоначального улучшения.

Это считается клиническими проявлениями восстановления иммунитета, направленного против специфического антигена. ВСВИ более подробно рассматривается в главе, посвященной неинфекционным респираторным осложнениям ВИЧ-инфекции, хотя наиболее часто регистрируется (в 1/3 случаев) у ВИЧ-инфицированных пациентов с системными микобактериальными или грибковыми инфекциями, начинающим ВААРТ.

Не имеется диагностического теста для воспалительного синдрома восстановления иммунитета; и его следует признавать как причину симптомов только при исключении других возможных причин, например неэффективность препарата (вследствие резистентности, несоблюдения лечения или побочных эффектов) или новое оппортунистическое заболевание.

- Читать "Бактериальная пневмония при ВИЧ-инфекции. Особенности"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.5.2021