С введением маммографического скрининга частота DCIS в странах с хорошо развитой системой скрининга выросла с < 5 до 15-30% всех карцином молочной железы. Среди опухолей молочной железы 50% являются DCIS. Большинство из них выявляют по наличию микрокальцификатов, остальные — по перидуктальному фиброзу, окружающему очаг карциномы, или по формированию объемного образования.

Редко DCIS (обычно микропапиллярный вариант) проявляется инверсией соска или является случайной находкой во время биопсии, выполненной по другим причинам.

DCIS представляет собой образование из злокачественных клеток, ограниченное базальной мембраной протоков и долек. Количество миоэпителиальных клеток может быть снижено, но они есть. DCIS может выходить за пределы протоков и долек, инфильтрируя прилегающие ткани молочной железы. При вовлечении долек ацинусы обычно расширяются и становятся однотипными, похожими на мелкие протоки.

Морфология. Гистологически DCIS подразделяют на несколько видов: комедокарциному, солидную карциному, криброзную карциному, папиллярную карциному и микропапиллярную карциному. Некоторые виды DCIS имеют однообразный тип строения, но в большинстве случаев выявляется сочетание нескольких компонентов.

Комедокарцинома характеризуется наличием солидных полей плеоморфных клеток с выраженной гиперхромазией ядер и наличием очагов центрального некроза. Мембраны некротических клеток обычно кальцифицируются и выявляются при маммографии в виде линейных или ветвящихся микрокальцификатов. Характерны перидуктальный фиброз и хроническая воспалительная инфильтрация. Опухоли могут формировать пальпируемые объемные образования.

Некомедозные DCIS отличаются мономорфной популяцией клеток с низкой или умеренной клеточной атипией. Возможно сочетание нескольких морфологических видов. При криброзном виде DCIS внутриэпителиальные пространства распределены равномерно и одинаковы по форме («штампованные»).

Солидный вид полностью заполняет вовлеченные пространства. При папиллярном виде опухоль растет внутри просвета протоков с формированием фиброваскулярных тяжей, которые обычно утрачивают нормальный миоэпителиальный слой. Микропапиллярный вид характеризуется луковичными разрастаниями без фиброваскулярной основы, часто объединенными в сложные внутрипротоковые структуры. Кальцификаты, как правило, формируются из содержимого секрета протоков, но могут ассоциироваться с некрозом.

Болезнь Педжета соска — редкое проявление рака молочной железы (1-4%) в виде односторонней эритематозной сыпи с формированием чешуйчатой корки. Из-за зуда заболевание можно ошибочно принять за экзематозный дерматит. Злокачественные клетки (клетки Педжета) распространяются из DCIS по протоковой системе в млечные синусы и кожу соска без выхода за пределы базальной мембраны. Опухолевые клетки нарушают эпителиальный барьер, в результате межклеточная жидкость просачивается на поверхность соска. Клетки Педжета легко выявить в биоптате или цитологическом препарате экссудата.

Опухоль пальпируется у 50-60% женщин с болезнью Педжета соска, практически у всех них выявляют инвазивную карциному. И наоборот, у женщин без пальпируемой опухоли выявляют только DCIS. Карциномы обычно низкодифференцированные, ER-негативные, с гиперэкспрессией HER2/Neu. Прогноз при болезни Педжета соска зависит от характеристик карциномы и не зависит от наличия или отсутствия внутрипротокового компонента, вовлекающего кожу, при сопоставимости других прогностических факторов.

DCIS с микроинвазией диагностируют в тех случаях, когда инвазия через базальную мембрану в окружающую строму составляет не более 0,1 см. Микроинвазия чаще всего выявляется в сочетании с комедокарциномой. При единичных фокусах микроинвазии прогноз близок к прогнозу при DCIS.

Эволюцию DCIS до недавнего времени было трудно проследить. Методом лечения была мастэктомия, а за хирургическим вмешательством обычно следовала лучевая терапия. При отсутствии лечения из небольшой высокодифференцированной DCIS в течение 1 года в 1% случаев развивается инвазивная карцинома. Большинство этих опухолей локализуются в том же квадранте, что и внутрипротоковое поражение, имеют одинаковые гормональный статус, статус HER2/Neu и степень дифференцировки.

Считают, что вероятность прогрессирования DCIS до инвазивной карциномы выше при низкой степени дифференцировки первичной опухоли. Предполагается поиск специфических молекулярно-биологических особенностей, которые позволят прогнозировать течение заболевания и разработать таргетную терапию.

Эффективным методом лечения является мастэктомия (95%). Редкие рецидивы и летальные исходы обусловлены наличием остаточной опухоли, не удаленной при первом вмешательстве, или пропущенной инвазии.

Органосохраняющие операции возможны у большинства женщин, страдающих DCIS, однако остается высокий риск рецидива. Основные факторы рецидива опухоли: (1) степень дифференцировки; (2) размер поражения; (3) состояние краев резекции. При широком иссечении опухоли (минимум 1 см от края) частота рецидивов относительно низкая. Полное иссечение опухоли — сложная задача, т.к. размер очага можно точно установить только при патологоанатомическом исследовании. Последующие облучение и лечение тамоксифеном снижают риск рецидива. К сожалению, эффект тамоксифена ограничен ER-позитивными опухолями.

При адекватном лечении риск рецидива DCIS в той же железе ненамного выше, чем риск поражения контралатеральной железы. Независимо от лечения смерть от DCIS очень редка (< 2%).

- Читать "Причины и механизмы развития дольковой карциномы молочной железы in situ"

1. Классификация рака молочной железы
2. Причины и механизмы развития протоковой карциномы молочной железы in situ
3. Причины и механизмы развития дольковой карциномы молочной железы in situ
4. Причины и механизмы развития инвазивной карциномы молочной железы
5. Причины и механизмы развития инвазивной протоковой карциномы молочной железы
6. Причины и механизмы развития инвазивной дольковой карциномы молочной железы
7. Причины и механизмы развития медуллярной карциномы молочной железы
8. Причины и механизмы развития муцинозной карциномы молочной железы
9. Причины и механизмы развития тубулярной карциномы молочной железы
10. Причины и механизмы развития инвазивной папиллярной карциномы молочной железы