Советуем для ознакомления:

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Причины и механизмы развития первичной хронической недостаточности надпочечников

В статье, опубликованной в 1855 г., Томас Аддисон впервые описал пациентов с такими симптомами, как общая слабость и утомляемость, выраженная слабость сердечной деятельности и специфические изменения цвета кожи, связанные с болезнью «надпочечных капсул». Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) — это редкое заболевание, возникающее в результате прогрессирующего разрушения коры надпочечников. Симптомы недостаточности коры надпочечников появляются только после того, как произошла утрата 90% клеток коры.

Причины первичной хронической недостаточности коры надпочечников перечислены в табл. 24.10. Несмотря на то что заболевание поражает людей всех рас и обоего пола, некоторые его причины (например, аутоиммунный адреналит) значительно чаще наблюдаются у женщин европеоидной расы.

а) Патогенез. Кора надпочечников поражается при разных заболеваниях, включая лимфому, амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, грибковые инфекции, а также кровоизлияние в надпочечники, но причинами более 90% наблюдений первичной хронической недостаточности коры надпочечников являются аутоиммунный адреналит, туберкулез, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и метастазы злокачественной опухоли в надпочечники.

Аутоиммунный адреналит — самая частая причина первичной хронической недостаточности коры надпочечников в развитых странах (60-70%). При этом заболевании происходит аутоиммунное разрушение клеток коры надпочечников. У таких пациентов определяются аутоантитела к некоторым ключевым ферментам стероидогенеза (21-гидроксилазе, 17-гидроксилазе). Аутоиммунный адреналит может развиться на фоне одного из двух состояний:

- аутоиммунного полиэндокринного синдрома типа 1, также известного как аутоиммунная полиэндокринопатия или кандидоз-эктодермальная дистрофия. Аутоиммунный полиэндокринный синдром типа 1 характеризуется хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек, патологическими изменениями кожи, зубной эмали и ногтей (эктодермальной дистрофией) в сочетании с органоспецифическими аутоиммунными поражениями (аутоиммунным адреналитом, аутоиммунным гипопаратиреозом, идиопатическим гипогонадизмом, пернициозной анемией), приводящими к иммуноопосредованному разрушению органов-мишеней.

Причиной аутоиммунного полиэндокринного синдрома типа 1 является мутация гена AIRE (аутоиммунного регуляторного гена), расположенного на хромосоме 21q22. AIRE преимущественно экспрессируется в тимусе, где функционирует как фактор транскрипции, который стимулирует экспрессию многих антигенов периферических тканей. Аутореактивные Т-лимфоциты, распознающие эти антигены, подвергаются клональной делеции. При утрате функции AIRE нарушается центральная толерантность к антигенам периферических тканей и запускается аутоиммунная реакция;

- аутоиммунного полиэндокринного синдрома типа 2, который обычно манифестирует в раннем пубертатном периоде и проявляется сочетанием недостаточности коры надпочечников и аутоиммунного тиреоидита или СД типа I. При данном синдроме (в отличие от аутоиммунного полиэндокринного синдрома типа 1) не развиваются кандидоз кожи и слизистых оболочек, эктодермальная дистрофия и аутоиммунный гипопара-тиреоз.

Грибковые инфекции и туберкулез также могут быть причиной первичной хронической недостаточности коры надпочечников. Воспаление надпочечников при туберкулезе (ранее бывшее причиной до 90% случаев заболеваний) стало наблюдаться гораздо реже в связи с широким применением противотуберкулезной терапии. Однако в связи с новой волной эпидемии туберкулеза в крупных городах и персистированием заболевания в развивающихся странах эту причину недостаточности коры надпочечников не следует сбрасывать со счетов. Туберкулезный адреналит обычно сопровождается активной туберкулезной инфекцией другой локализации, чаще всего легких и мочеполового тракта.

К первичной хронической недостаточности коры надпочечников также могут привести диссеминированные инфекции, вызванные Н. capsulatum и С. immitis. Лица со СПИДом имеют высокий риск развития недостаточности коры надпочечников в результате инфекций, вызванных цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare, и неинфекционных осложнений (саркома Капоши).

Еще одна причина недостаточности коры надпочечников — метастатические опухоли. Так, диссеминированные карциномы достаточно часто метастазируют в надпочечники. Несмотря на то что у большинства пациентов с метастазами в надпочечники функция органа сохраняется, разрушение коры настолько массивно, что приводит к недостаточности ее функции. Чаще всего в надпочечники метастазируют карциномы легкого и молочной железы, хотя в надпочечники могут метастазировать и другие опухоли, включая карциномы ЖКТ, злокачественные меланомы и опухоли кроветворной ткани.

Генетическими причинами недостаточности коры надпочечников являются врожденная гипоплазия надпочечников и адренолейкодистрофия. Врожденная гипоплазия надпочечников — редкое сцепленное с Х-хромосомой заболевание, вызванное мутациями гена, кодирующего синтез фактора транскрипции, участвующего в развитии надпочечников.

Аутоиммунный адреналит
Аутоиммунный адреналит.
Почти все клетки коры, за исключением небольшого, расположенного под капсулой скопления клеток, утрачены.
Также отмечается выраженная инфильтрация ткани надпочечника мононуклеарными клетками.

б) Морфология. Характер изменений надпочечников зависит от причины заболевания. Первичный аутоиммунный адреналит характеризуется неравномерным сморщиванием желез, которые иногда довольно трудно найти в околопочечной жировой клетчатке. При гистологическом исследовании в коре надпочечника среди спавшейся соединительной ткани определяются немногочисленные остаточные кортикальные клетки, а также лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности, которая может распространяться на прилегающее мозговое вещество, но оно при этом не страдает (рис. 24.48). При туберкулезном и грибковом поражении структура надпочечников нарушена вследствие гранулематозного воспаления, характерного для данных возбудителей.

При метастатическом поражении надпочечники увеличены в размерах, а их нормальная структура существенно изменена инфильтративно растущей опухолью.

в) Клинические признаки. Первичная хроническая недостаточность коры надпочечников развивается незаметно и не проявляется то тех пор, пока уровень циркулирующих в крови глюкокортикостероидов и минералокортикостероидов не снизится значительно. Начальные симптомы — слабость и легкая утомляемость — могут быть расценены как неспецифические. Часто присутствуют симптомы поражения органов ЖКТ, включая анорексию, тошноту, рвоту, потерю массы тела и диарею. У лиц с первичными заболеваниями надпочечников достаточно типичным признаком является гиперпигментация кожи, особенно на участках, подверженных воздействию солнечных лучей и в зонах сдавления, таких как шея, локти, колени и суставы пальцев.

Это связано с повышением выработки проопиомеланокортина, который образуется в передней доле гипофиза и является предшественником АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона. Напротив, у лиц с недостаточностью коры надпочечников, вызванной первичными заболеваниями гипофиза или гипоталамуса, гиперпигментация отсутствует. Снижение минералокортикостероидной активности у лиц с первичной недостаточностью коры надпочечников приводит к задержке калия и потере натрия с развитием гиперкалиемии, гипонатриемии, гипотензии и снижением объема жидкости. Иногда в результате дефицита глюкокортикостероидов и нарушения глюконеогенеза может развиваться гипогликемия.

Стрессовые воздействия, например инфекция, травма или хирургическое вмешательство, у таких пациентов могут спровоцировать адреналовый криз, проявляющийся некупируемой рвотой, болями в животе, гипотензией, комой и сердечно-сосудистым коллапсом. При отсутствии немедленного лечения кортикостероидами быстро наступает летальный исход.

Классификация недостаточности коры надпочечников

- Читать "Причины и механизмы развития вторичной недостаточности надпочечников"

Оглавление темы "Патогенез болезней надпочечников":
  1. Классификация недостаточности коры надпочечников
  2. Причины и механизмы развития синдрома Уотерхауза-Фридериксена
  3. Причины и механизмы развития первичной хронической недостаточности надпочечников
  4. Причины и механизмы развития вторичной недостаточности надпочечников
  5. Причины и механизмы развития опухоли коры надпочечника
  6. Причины и механизмы развития феохромоцитомы
  7. Причины и механизмы развития множественной эндокринной неоплазии типа 1 (MEN-1, синдрома Вермера)
  8. Причины и механизмы развития множественной эндокринной неоплазии типа 2 (MEN-2, синдрома Сиппла)
  9. Причины и механизмы развития опухоли эпифиза (шишковидной железы)
  10. Строение и функции кожи

Если остались вопросы - смело задавайте: