Анамнез является очень важной частью истории болезни. Умение хорошо собирать анамнез — первый важный шаг к постановке диагноза и определению состояния зубов.

В ходе сбора анамнеза, как правило, устанавливается психологический контакт между врачом и пациентом. Полученные сведения используются для постановки диагноза, планирования и проведения лечения. Существует много схем для сбора и оформления полученных данных, но наиболее эффективной следует считать систему записи со следующим порядком расположения собранных данных.

Сбор жалоб у стоматологического пациента

Любую историю болезни следует начинать с этого пункта. Нужно выяснить основную проблему, которая привела пациента к врачу:
• отметить, что беспокоит пациента
• наладить взаимоотношения посредством проявления эмпатии.

Пациенты на вопрос, что их беспокоит, обычно предоставляют весьма скудные сведения, поэтому лучше собирать анамнез по схеме, содержащей уже сформулированные вопросы. Если пациент предъявляет больше одной жалобы, следует установить, какая является основной. Следует избегать наводящих вопросов.

Сбор истории настоящего заболевания

Расспросить пациента, когда и как появилась беспокоящая его проблема, и записать ключевые моменты. Установить сущность основной жалобы:
• боль, дискомфорт или неприятные (необычные) ощущения
• эстетическая проблема
• нарушение функций
• кровотечение или экссудация
• опухоль
• неприятный запах изо рта. Определить:
• когда пациент впервые отметил появление беспокоящей его проблемы
• эта проблема существует постоянно или возникает периодически
• если периодически, то как часто возникает
• имеются инициирующие или облегчающие факторы
• с момента возникновения наблюдаются ухудшение, улучшение или все сохраняется в том же состоянии
• локализация.

Если основная жалоба — боль, следует выяснить следующее.

Локализацию. Боль в определенном зубе или разлитая. Пусковые и облегчающие факторы. Горячее/холодное, усиление при постукивании, расшатывании.

Характер. Сверлящая, острая, пульсирующая, стреляющая. Выраженная боль, например, является причиной отсутствия сна, снимается мягкими анальгетиками.

Распространение/иррадиация. Боли в смежных структурах, направление иррадиации.

Оценка ранее проведенного лечения у стоматологического пациента

Установить:
• предшествующие эпизоды сходной природы
• регулярно или периодически пациент посещает стоматолога
• когда пациенту последний раз проводилось стоматологическое лечение
• отношение к лечению — тревожное или спокойное.

Сбор данных о перенесенных заболеваниях

Перед проведением обследования следует собрать сведения, касающиеся состояния здоровья пациента в целом. Лучше всего использовать для этого анкету. Это подчеркивает рутинную природу опроса при сборе анамнеза, так как некоторые пациенты не понимают важности всестороннего опроса и обследования для стоматологического лечения. Пожилые пациенты, неграмотные и иностранцы нуждаются в помощи при заполнении анкеты.

Врачу следует пояснять им любые непонятные моменты. Эту часть анамнеза следует скрупулезно заполнять при каждом посещении пациента.

На враче лежит ответственность за грамотный сбор анамнеза, в том числе за правильную формулировку вопросов в анкете. Недопустима формулировка вопросов об общем состоянии здоровья пациента типа: «Вы в целом здоровы и хорошо себя чувствуете?» или «Вы посещали каких-либо докторов, какие-либо клиники, принимали лечебные процедуры или лекарственные средства?».

Ответы на подобные вопросы не могут быть точными, а при сборе анамнеза следует стремиться к наиболее полному сбору информации, вплоть до мелких деталей.

Сбор информации об условиях жизни пациента

Вопросы этого раздела истории болезни имеют отношение к факторам, которые могут оказывать влияние на возникновение стоматологических заболеваний или помощь в лечении. Следует установить:
• возраст пациента
• профессию
• семейное положение
• вредные привычки (употребление алкоголя, наркотиков, курение).

Помните, что хорошо собранный анамнез значительно помогает в постановке диагноза.

Приемлемые вопросы для сбора анамнеза у стоматологического пациента:
- Вы чувствуете себя здоровым?
- Испытывали ли Вы когда-либо ревматические атаки?
- Вы болели гепатитом или желтухой?
- Вы болели ангинами?
- У Вас наблюдались какие-либо проблемы с сердцем (например, сердечные шумы)?
- Отмечали ли вы эпизоды повышения артериального давления?
- Болели ли вы бронхитами?

- У вас бывают астматические приступы?
- Какие-либо другие легочные заболевания?
- Вы болеете сахарным диабетом?
- У Вас бывают аритмии?
- Вы принимаете таблетки, используете мази и кремы, которые
- Вам выписывает Ваш лечащий врач?
- Вы используете какие-либо лекарственные средства без назначения врача?

- Принимали ли Вы глюкокортикостероиды в последние два года?
- У Вас есть аллергия на лекарственные средства, продукты питания или какие-либо вещества?
- У Вас были судорожные припадки (эпилептические)?
- У Вас бывают эпизоды внезапной потери сознания?
- Отмечали ли Вы когда-либо эпизоды сильного кровотечения после незначительных порезов или удаления зуба?

- Вы когда-либо лежали в больнице? - Если да, когда и почему?
- Посещали ли вы другие клиники или специалистов стоматологического профиля?
- Вы курите?
- Кто ваш лечащий доктор?
- Если пациент женщина: Вы беременны?

- Читать "Объективное обследование стоматологического пациента. На что обратить внимание?"

1. Социология и психология стоматологической помощи
2. Успешное общение врача стоматолога - правила, рекомендации
3. Профилактика стоматологических заболеваний - изменение вредных привычек пациента
4. Страх и тревога у пациента перед посещением стоматолога - причины
5. Причины боли у стоматологического пациента. Управление болью
6. Сбор анамнеза у стоматологического пациента - правила, вопросы
7. Объективное обследование стоматологического пациента. На что обратить внимание?
8. Планирование лечения стоматологического больного - рекомендации
9. Рентгеновское излучение в медицине - природа, происхождение
10. Дозы рентгеновского излучения и их влияние на здоровье