Показания к ЭПСТ у больных болевой МЖ следующие:
1. Рецидивный или резидуальный холедохолитиаз со стенозом БСДПК или без него до, во время и после холецистэктомии.
2. Холедохолитиаз и стеноз БСДПК при хроническом калькулезном холецистите у больных МЖ с высоким риском абдоминальной операции.
3. Изолированный непротяженный стеноз БСДПК.

4. Острый холангит, вызванный доброкачественными или злокачественными заболеваниями ВЖП.
5. Стеноз БСДПК при функционирующем или рубцово-суженном холедоходуоденоанастомозе - ХДА (симптом слепого мешка) или гепатикоеюноанастомозе.
6. Рестеноз БСДПК после трансдуоденальной или эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ).
7. Хронический панкреатит.
8. Рубцовое сужение ВЖП для вмешательств в области стриктуры и на протоках проксимальнее нее.

Холедохолитиаз после холецистэктомии в сочетании со стенозом БСДПК является по существу абсолютным показанием к ЭПСТ и служит окончательным методом лечения большинства больных. Даже если большие размеры конкрементов не позволяют произвести их удаление или дробление сразу после рассечения БСДПК, данное вмешательство приводит к ликвидации желчной гипертензии, холангита и позволяет выполнить НБД. Если все же возникает необходимость в проведении абдоминальной операции (лапаротомии), то ее выполняют в более благоприятных условиях и заключается она в холангиолитотомии без вмешательства на терминальном отделе ОЖП.

При множественном холедохолитиазе, когда камни цепочкой располагаются один наддругим, порой создаются технические трудности в их захвате и извлечении в ДПК. В этих случаях желательно начинать удаление камней с самого дистального, так как в случае захвата корзинкой двух конкрементов и более может произойти их вклинивание вместе с корзинкой в папиллотомном разрезе. Чтобы избежать такого осложнения, контроль за захватом и извлечением камня должен осуществляться при обязательном рентгенологическом контроле. Медленно открывая корзинку над камнем, ее кончиком смещают в проксимальном направлении все камни, за исключением самого дистально расположенного.

Постепенно один за другим извлекают конкременты в ДПК. Количество введений корзинки Дормиа в желчные протоки может быть неограниченным, пока все камни не будут извлечены. В случаях захвата двух камней и более желательно попытаться освободить их из корзинки. С этой целью открытую корзинку перемещают в сторону внутрипеченочных желчных протоков и там пытаются освободиться от камней. Пустую корзинку извлекают в ДПК, а затем повторяют вмешательства по удалению конкрементов. Если корзинку не удается освободить от камня, то используют прием извлечения эндоскопа в желудок и насильственного извлечения корзинки. Иногда врачу приходится прилагать значительные усилия по освобождению корзинки от камней. В подавляющем большинстве случаев после адекватной ЭПСТ это удается выполнить.

Заканчивать ЭПСТ при холедохолитиазе необходимо контрольной холангиографией, при этом оценивают скорость эвакуации контрастного вещества в ДПК и наличие в протоках дополнительных теней (дефектов наполнения). При мелких камнях или замазкообразной желчи в качестве инструмента для их удаления желательно воспользоваться баллонным катетером типа Фогарти. Инструмент устанавливают в область слияния долевых ПП, раздувают и низводят в дистальном направлении. При этом баллон, как поршень, выдавливает из ВЖП всю желчь вместе с камнями. Все эти манипуляции необходимо выполнять под рентгенологическим контролем.

- Читать далее "ЭПСТ при рубцовом сужении большого соска. Папиллосфинктеротомия при дивертикуле двенадцатиперстной кишки"