Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Варианты и способы папиллосфинктеротомии. Техника ЭПСТ

Различают два варианта рассечения БСДПК: папиллотомию, когда рассекают только «розетку» сосочка, и папиллосфинктеротомию, при которой разрез проходит по интрамуральной части ОЖП, проксимальнее БСДПК. Длина разреза во многом определяется характером патологических изменений желчных протоков и БСДПК и зависит от вида, формы и протяженности продольной складки ДПК.

В наших наблюдениях длина папиллотомного разреза составила от 8 до 30 мм, чаще - от 10 до 13мм. При этом стремились разрушить нижний сфинктер Бойдена, сфинктер ампулы, сохраняя верхний, что, по нашему мнению, является профилактикой дуоденобилиарного рефлюкса и холангита. Разрезы малой длины, т.е. папиллотомии, выполняют только для проведения диагностической ЭРХПГ

Существует три основных способа ЭПСТ: канюляционный, неканюляционный и смешанный. Кроме того, различают анте- и ретроградные типы вмешательств. Наиболее часто применяют канюляционный ретроградный способ ЭПСТ, при котором рассечение сосочка выполняют папиллотомом натягивающего типа (Демлинга-Классона), реже - выдвижного (зонд Сома).

Методика ЭПСТ заключается в канюляции отверстия БСДПК папиллотомом так, чтобы его режущая часть была обращена в сторону ОЖП, что соответствует 11-12 ч поля зрения фибродуоденоскопа. Контроль за положением папиллотома осуществляют визуально и рентгенологически, вводя контрастное вещество через канал папиллотома в желчные протоки.

папиллосфинктеротомия

Если при этом заполняется ППЖ, то папиллотом необходимо извлечь в просвет ДПК и повторить канюляцию отверстия БСДПК, пока инструмент не окажется в просвете ОЖП. Затем папиллотому придают рабочее положение и выполняют ЭПСТ С помощью таких же типов папиллотомов можно выполнить рассечение БСДПК в несколько этапов, последовательно малыми порциями, сначала производя папиллотомию, а затем папиллосфинктеротомию.

При резком стенозе сосочка или вколоченном камне, когда ввести папиллотом в отверстие БСДПК невозможно, используют неканюляционный способ ЭПСТ Папиллотомом игольчатого типа осуществляют разрез от отверстия БСДПК по центру продольной складки ДПК непосредственно над вклиненным камнем.

Смешанный способ ЭПСТ включает сочетание первых двух. При резком стенозе БСДПК папиллотомом игольчатого типа рассекают «розетку» сосочкадо отверстия, способного пропустить папиллотом типа Демлинга или Сома. Затем осуществляют канюляционную ЭПСТ

В некоторых случаях при наличии у больных после холецистэктомии и холедохолитотомии наружного дренажа ОЖП, желчного свища или функционирующего ХДА (при синдроме слепого мешка) можно воспользоваться методикой антеградного введения папиллотома. Инструмент проводят через одно из наружных отверстий или через ХДА, далее в ОЖП, транспапиллярно и под визуальным контролем выполняют ЭПСТ Подобным образом возможно проведение ЭПСТ на операционном столе.

Учитывая изменения мышечного слоя в кишечной стенке при ПД и, следовательно, высокий риск возникновения перфорации задней стенки ДПК, при выполнении ЭПСТ необходимо стремиться к селективному введению в терминальный отдел ОЖП канюляционного папиллотома с короткой струной.

Для этого добиваются расположения БСДПК в точке оптимального обзора, чтобы продольная складка была направлена на 12 ч поля зрения эндоскопа. Использование папиллотома с короткой струной у больных с ПД, особенно при выраженном папиллостенозе, и коротких разрядов тока помогает избежать так называемого zipper cut, т.е. молниеносного разреза. Такой папиллотомический разрез может привести к перфорации задней стенки ДПК.

- Читать далее "Соскальзывание сосочка при папиллосфинктеротомии. Адекватность ЭПСТ"

Оглавление темы "Эндохирургия желчных протоков":
1. Техника ЭРХПГ. Сложности ЭРХПГ
2. Желчные пути при хроническом панкреатите. Варианты панкреатического стеноза
3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Инструментарий для ЭПСТ
4. Показания к ЭПСТ. ЭПСТ при холедохолитиазе
5. ЭПСТ при рубцовом сужении большого соска. Папиллосфинктеротомия при дивертикуле двенадцатиперстной кишки
6. Варианты и способы папиллосфинктеротомии. Техника ЭПСТ
7. Соскальзывание сосочка при папиллосфинктеротомии. Адекватность ЭПСТ
8. Лечение пациента после папиллосфинктеротомии. Острый панкреатит после ЭПСТ
9. Перфорация кишки при папиллосфинктеротомии. Холангит после ЭПСТ
10. Супрадуоденальный холецистодуоденальный анастомоз. ЭПСТ при рестенозе большого сосочка