Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Ошибки холедохотомии. Кровотечение при холедохотомии

При холедохотомии и последующем зондировании ОЖП могут встретиться следующие ситуации.
При рассечении стенки между двумя нитями-держалками скальпель не попадает в просвет ОЖП. Это может наблюдаться в нескольких случаях. Часто за стенку протока принимают лимфатический узел, расположенный у латерального края ПДС и обычно имеющий вытянутую форму.

Иногда цвет лимфатического узла и даже его консистенция при пальпации напоминают ОЖП. При разрезе нередко возникает умеренное кровотечение. Обнаружив ошибку, следует прижать тупфером место разреза. Как правило, этого бывает достаточно, однако в некоторых случаях приходится коагулировать место разреза или удалять поврежденный лимфатический узел.

Гораздо чаще непопадание в просвет ОЖП зависит от косого направления разреза. Это нередко возникает при узком просвете протока, при утолщении его стенок, при неправильном наложении держалок, которые смещают и деформируют проток.

При неудачном разрезе следует произвести пункцию протока, добиться аспирации желчи, мысленно уяснить ход иглы и, как производное, представить направление хода ОЖП. После этого необходимо переложить одну или обе нити-держалки так, чтобы они при подтягивании поднимали центр передней стенки протока. Затем следует произвести новый разрез.

Если такую манипуляцию трудно выполнить из-за инфильтративных изменений, можно произвести разрез стенки ОЖП тонким скальпелем по игле, находящейся в его просвете. Сначала производят по игле минимальный разрез, а затем, введя в него зонд или браншу ножниц и уточнив направление хода протока, дополнительно разрезают его стенку. Для облегчения дальнейших манипуляций держалки, наложенные неверно, удаляют и накладывают их заново на края раны протока, чтобы легче было развести края разреза.
При рассечении протока возникает кровотечение из мелких сосудов его стенки. К крови примешивается желчь, поступающая из разреза протока, и отверстие в протоке становится практически плохо видимым.

холедохотомия

Такая ситуация возникает из-за допущенной ошибки - не произведены предварительные коагуляция и перевязка мелких сосудов стенки протока в области разреза. Кровотечение может начаться также не непосредственно после разреза протока, а при его зондировании или удалении камня в дальнейшем. Это связано с дополнительным разрывом раны протока инструментом. Такую возможность необходимо предусмотреть и заранее превентивно коагулировать, прошить и перевязать сосуд, непосредственно прилегающий к разрезу.

Ни в коем случае при кровотечении нельзя стараться наложить кровоостанавливающий зажим, даже типа москита, на стенку ОЖП или край разреза. Это может повредить стенку протока и вызвать в дальнейшем рубцовые изменения с частичным стенозированием просвета.

При рассечении ОЖП из его просвета обильно поступает кровь. Надо исключить ранение неперевязанных сосудов стенки протока. Если это исключено, кровотечение может зависеть от ранения задней стенки протока и через нее воротной вены. Такое осложнение наблюдается чрезвычайно редко.

Необходимо войти указательным пальцем левой руки в сальниковое отверстие, обойти им ПДС, по проделанному ходу провести турникет и сдавить ПДС. Затем следует хорошо осушить рану, развести края разреза держалками и осмотреть через разрез передней стенки протока его заднюю стенку. При подозрении на ранение задней стенки надо ослабить на короткое время турникет, наложенный на ПДС, и убедиться в поступлении крови из этой раны.

Оценить величину повреждения. Если ранение задней стенки точечное, следует прижать тупфером эту область и подержать его 2-3 мин. При небольшом ранении кровотечение обычно останавливается. Дальнейшие манипуляции на протоке должны производиться крайне осторожно, чтобы не повредить образовавшийся сгусток. Турникет расслабляют полностью и, как правило, времени, идущего на завершение операции, достаточно, чтобы убедиться в том, что кровотечение остановлено надежно.

При большей протяженности раны (до 3 мм) одно прижатие не останавливает кровотечение. В этом случае следует максимально развести края холедохотомического отверстия держалками и через него наложить 1 -2 сосудистых шва атравматической иглой так, чтобы прошить заднюю стенку протока и одновременно раненую переднюю стенку воротной вены. Если ранение более 3 мм, целесообразнее после пережатия ПДС турникетом выделить воротную вену и отдельно ушить отверстие в ней и в ОЖП.

Надо помнить, что обнаружение крови в ОЖП после холедохотомии может свидетельствовать о недиагностированной до операции гемобилии, связанной с травмой печени, ее абсцессом или гнойным холангитом. Однако в таких случаях, как правило, в протоках обнаруживают несвежую кровь и тромбы в форме слепка желчных путей. Для уточнения источника кровотечения проводят холангиографию, которая иногда указывает локализацию сосудисто-желчной фистулы.

- Читать далее "Трудности зондирования холедоха. Ложный ход при зондировании"

Оглавление темы "Операции на желчных протоках":
1. Назобилиарное дренирование желчных протоков. Эндопротезирование желчных протоков
2. Операции на желчных протоках. Подход к общему желчному протоку
3. При препаровке ПДС получена кровь. При препаровке ПДС появилась желчь
4. Мобилизация ДПК по Кохеру. Холедохотомия и зондирование протока
5. Ошибки холедохотомии. Кровотечение при холедохотомии
6. Трудности зондирования холедоха. Ложный ход при зондировании
7. Удаление камней желчных протоков. Трудности удаления камней из желчных протоков
8. Технические приемы удаления камней из желчных протоков. Невозможно найти камень желчного протока при зондировании
9. Дренирование общего желчного протока. Установка дренажа в холедох
10. Операции при синдроме Миризи. Холецистодуоденальный анастомоз