Камни - наиболее частая находка при операциях на желчных путях. Задача операции - удалить все камни, т. е. ликвидировать вероятность резидуального холангиолитиаза. Это заставляет применять весь арсенал диагностических средств на операционном столе (пальпация, зондирование, ИОХГ, холедохоскопия, ИОУЗИ и др.).

После обнаружения камня желчных протоков или подозрении на наличие камня приступают к его удалению. Для этого подготавливают операционную рану так, чтобы инструмент для удаления камней мог свободно пройти в ОЖП через отверстие в нем.

В сальниковое отверстие вводят указательный палец левой руки и стараются пальпацией между пальцами найти и определить место положения камня. При неясности производят мобилизацию ДПК по Кохеру, что значительно повышает эффективность пальпации.

Вводят шипцы Миризи в холедохото-мическое отверстие и продвигают их в раскрытом виде по ОЖП. Указательный палец левой руки ощущает конец щипцов, поддерживает их (щипцы как бы получают вторую точку опоры) и помогает продвигать их по направлению к камню, если его удалось определить пальпаторно.

Щипцы в открытом виде надвигаются на камень, большой и указательный пальцы левой руки ведут их в нужном направлении и помогают поместить камень между браншами щипцов. Щипцами захватывают камень и начинают его тракцию. Правой рукой определяют, какая сила нужна для удаления камня, но этого недостаточно для адекватной оценки.

Еще большая деформация идет от левой руки: насколько подвижен камень, как удалось сместить его, не опасны ли дальнейшие действия. С первого раза не всегда удается удалить камень, тогда производят вторую и третью попытки. Однако именно левая рука при вклинившемся камне в терминальный отдел ОЖП или БСДПК дает сигнал о необходимости прекращения дальнейших попыток удаления камня через супрадуоденальный разрез протока и целесообразности проведения трансдуоденальной папиллотомии.

При захвате камня и удалении его пальцы левой руки помогают его продвижению, как бы осторожно выдавливая камень из протока, в нужном направлении.
Очень важно не раздавить мягкий камень, не раскрошить его, так как полностью удалить осколки камней в дальнейшем очень трудно. Для этого хирургдолжен постоянно контролировать размер камня по силе сдавления браншей щипцов и не превышать эту силу. Не надо также пытаться удалить большой камень через маленькое холедохотомическое отверстие.

Это также приводит к чрезмерному сдавлению и нередко раздавливанию камня; также возможен надрыв стенки протока в области отверстия. Многие хирурги для удаления камней с успехом применяют катетер Фогарти.
При удалении камней из желчных протоков встречаются следующие ситуации.

Трудно ввести шипцы Миризи через отверстие ОЖП и провести их по протоку. Необходимо расширить операционную рану; изменить положение зеркала, оттягивающего печень, так, чтобы оно не мешало введению щипцов в холедохотомическое отверстие; дополнительно рассечь рану протока в дистальном направлении; ввести указательный палецлевой руки в сальниковое отверстие и им помочь продвижению щипцов; полнее мобилизовать ДПК по Кохеру.

Трудно удалить вклиненный камень БСДПК из супрадуоденального разреза ОЖП. Трудности удаления вколоченного камня «сверху» нередко возникают при удлиненном ОЖП и низко расположенном БСДПК. Следует шире мобилизовать ДПК по Кохеру, больше внимания уделить функции левой руки при тракции камня.

Если удалить камень не удалось, в отверстие протока вводят зонд и им обозначают место расположения камня. Производят второй разрез протока над камнем в ретродуоденальном отделе ОЖП и удаляют его. Рану ретродуоденального отдела протока ушивают, в рану супрадуоденального отдела протока вводят дренажную трубку для декомпрессии. Такая операция целесообразна, если ретродуоденальный отдел ОЖП не окутан тканью ПЖ. В противном случае следует произвести трансдуоденальную папиллотомию и удалить камень комбинированным способом - «сверху» и «снизу».

- Читать далее "Технические приемы удаления камней из желчных протоков. Невозможно найти камень желчного протока при зондировании"