При пролежне переднелатеральной стенки ОЖП, вызванном камнем, находящимся в шейке ЖП или кармане Хартманна, возникает холецистохоледохиальный свищ.
При холецистэктомии, проведенной по всем правилам, в стенке ОЖП образуется дефект - место пузырно-протокового свища, величина которого зависит от размеров камня, вызвавшего пролежень.

При наличии синдрома Миризи мы не удаляем полностью ЖП, а после удаления камня и ревизии протока проводим пластику, т.е. закрываем дефект стенки протока прилежащими стенками ЖП так, чтобы не сузить ОЖП и обеспечить его хорошую проходимость.

Если пузырь удален полностью, небольшое отверстие в стенке ОЖП может быть ушито отдельными швами на бранше Т-образного дренажа, введенного через отдельный разрез дистальнее имеющегося отверстия. При большом дефекте стенки протока лучше наложить БДА с выделенной по Ру петлей тонкой кишки длинной не менее 80 см.

БДА лишает желчевыделительную систему автономности, он должен накладываться лишь по строгим показаниям, а именно в некоторых случаях хронического панкреатита, особенно при резкой индурации головки ПЖ, при продолженной стриктуре терминального отдела ОЖП и при неудали-мом камне терминального отдела ОЖП, когда папиллотомия по каким-то причинам противопоказана (невозможна) и, наконец, в некоторых случаях при множественных камнях желчных протоков.

БДА следует накладывать атравматическими иглами с помощью инертных (пролен) или рассасывающих (викрил) нитей. Несмотря на то что такие шовные материалы не вызывают воспалительной реакции тканей, БДА имеют тенденцию к сужению (до 50-60%), поэтому БДА должен быть широким (длиной 2,5-3 см), чтобы длительно выполнять свою функцию.

При наложении ХДА предполагается свободное курсирование содержимого желчных путей и ДПК в обоих направлениях.

Еще одна неприятная особенность ХДА - образование «слепого мешка», каким нередко становится ретродуоденальный отдел ОЖП из-за плохой проходимости БСДПК. Если «слепой мешок» недостаточно опорожняется через стенозированный БСДПК и наложенный ХДА, в нем откладывается так называемая «замазка», желчный шламм, образуются камни, развивается инфекция и «мешок» становится постоянным источником хронического рецидивирующего холангита, а нередко и панкреатита. В целях уменьшения размера «слепого мешка» разрез в ОЖП производят в дистальном его отделе.
Удобнее всего накладывать ХДА по Юрашу-Виноградову. Производят продольный разрез ОЖП около ДПК, затем разрезают кишку в поперечном направлении. Кровотечение из сосудов стенок ОЖП и ДПК тщательно останавливают.

Накладывают и завязывают три шва на стенку нижнего угла протока и верхнего угла ДПК. Затем накладывают швы, прокалывая стенку ДПК снаружи внутрь и стенку протока изнутри кнаружи, не захватывая слизистых оболочек. Шов завязывают, а нити не срезают, используя их в качестве держалки. При подтягивании держалка выворачивает ушедшие в глубину части стенки протока и ДПК и облегчает наложение следующего шва. После окончания наложения анастомоза мы всегда накладываем два «разгрузочных» шва в верхнем отделе анастомоза, которые необходимы для снятия нагрузки со швов анастомоза при растяжении ДПК.
Как правило, операцию заканчивают введением дуоденального зонда для декомпрессии ОЖП. Такой зонд проводят под контролем зрения, когда еще не зашито отверстие в ДПК.

- Перейти в раздел "хирургия"