История хирургии была свидетелем чередования периодов увлечения операциями на БСДПК с периодами спада интереса к ним.
Большое число осложнений и, в частности, развитие острого панкреатита после папиллотомии заставляло суживать показания к таким вмешательствам.

В настоящее время подавляющее большинство папиллосфинктеротомий с успехом производят путем эндоскопических вмешательств. Такие вмешательства несравненно легче переносятся больными и с опытом число осложнений резко снижается.

Однако при определенных анатомических особенностях, например при большом парапапиллярном дивертикуле или при проведенной ранее резекции желудка по Бильрот-П, невозможно произвести ЭПСТ. В таких случаях остается одна возможность - хирургическая операция. Это заставляет нас подробно остановиться на оперативном ее исполнении и рассмотреть различные нестандартные ситуации, которые могут возникнуть при такой сложной операции.

Рассечение БСДПК может быть разным. Следует различать папиллотомию - разрез длиной до 5-6 мм, в основном применяемый для удаления ущемленного камня, при таком рассечении общий сфинктер БСДПК фактически остается неповрежденным; папиллосфинктеротомию - рассечение как устья сосочка, так и его сфинктера, при этом длина разреза колеблется от 10-15 до 20-25 мм; папиллохоледохотомию - рассечение БСДПК и концевого ОЖП при продолженной его стриктуре; папилло- или папиллосфинктеротомию с вирсунготомией при стенозе устья ППЖ или обтурации его камнем.

Основными показаниями к операции на БСДПК при его изменениях неопухолевой этиологии являются: вколоченный (ущемленный) камень БСДПК, воспалительные и рубцовые изменения стенки БСДПК с нарушением его проходимости (папиллит, фиброз, рубцовая стриктура), часто сопровождающиеся явлениями хронического панкреатита; некоторые формы острого панкреатита, в основе которых лежит острая закупорка БСДПК или ППЖ.

Подход к БСДПК и выбор места дуоденотомии является важнейшим этапом вмешательства, обеспечивающим дальнейший успех всей операции. Дуоденотомия, произведенная вдали от БСДПК, приводит к увеличению отверстия в ДПК, резко затрудняет манипуляции на БСДПК и ведет к развитию послеоперационных осложнений.

Для правильного определения уровня расположения БСДПК необходимо прежде всего широко мобилизовать ДПК по Кохеру так, чтобы свободно могла пальпироваться задняя поверхность ДПК и головка ПЖ, а также так, чтобы разрез ДПК мог быть произведен низко, если это необходимо, - ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. Обычно это производят правой рукой, а левой в это время постоянно контролируютуровень расположения зонда по отношению к передней стенке ДПК. Замечают зрительно этот уровень. Далее меняют руки. Левая рука фиксирует зонд 8 нужной позиции, а правая еще раз определяет проекцию БСДПК на переднюю стенку ДПК. Далее, отступив на 0,5-1 см книзу от места проекции БСДПК, на переднюю стенку кишки накладывают две держалки и производят разрез кишки длиной в 1-1,5 см. Выпячивают БСДПК на зонде в место разреза передней стенки ДПК.

ДПК можно рассекать как в продольном, так и в поперечном направлении. Продольную дуодентомию следует производить при неясности точной локализации БСДПК, ее легко продлить в нужном направлении.

- Читать далее "Трудности выявления большого сосочка и дуоденотомии. Неточная дуоденотомия"