Встречаются следующие ситуации при определении места расположения БСДПК и проведении дуоденотомии.
Отек головки ПЖ и стенки ДПК при остром панкреатите. Отек приводит к значительным техническим трудностям. Мобилизация ДПК затруднена, существует опасность ее десерозирования и повреждения стенки. Из-за отека головки ПЖ подвижность ДПК уменьшается. Это приводит к тому, что выпячивание БСДПК в рану передней стенки ДПК затруднено. Приходится расширить разрез ДПК, раздвинуть края крючками Фарабефа и произвести манипуляции на БСДПК в ране ДПК. Это значительно затрудняет и осложняет операцию.

Выраженный отек ПЖ и ДПК часто является противопоказанием к операциям на БСДПК. Вмешательство оправданно при ущемлении камня в БСДПК и редко при выраженном стенозе сосочка, которые являются этиологическим фактором острого панкреатита.

Особенно тщательно следует ушить рану ДПК и провести в кишку назодуоденальный зонд для декомпрессии. Если произведена вирсунготомия, она также должна закончиться дренированием протока ПЖ с помощью назодуоденального зонда из-за выраженного отека, нарушающего отток секрета железы.

Зонд задерживается в ОЖП и не доходит до БСДПК. Такая ситуация возникает при резкой деформации ОЖП, продолженном стенозе его дистального отдела, индурации ПЖ. При этом необходимо найти БСДПК, не обозначая его место расположения зондом. Следует категорически избегать насильственного проведения зонда через проток.

Производят широкую мобилизацию ДПК по Кохеру, подтягивают кверху брыжейку поперечной ободочной кишки и пальпаторно пытаются определить камень, ущемленный в БСДПК, или уплотнение (рубец) в области сосочка. Если это удается, обозначают место проекции сосочка на переднюю стенку ДПК и производят ее рассечение ниже в продольном направлении на 0,5-1 см.

Если пальпаторно БСДПК найти не удается, для определения места проведения продольной дуоденотомии руководствуются данными ИОХГ о длине ретродуоденального отдела ОЖП и положением брыжейки поперечной ободочной кишки, которая соответствует проекции БСДПК на переднюю стенку ДПК. Если ретродуоденальный отдел ОЖП резко удлинен, разрез ДПК выгоднее производить ниже прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (нижняя дуоденотомия).

После дуоденотомии вводят указательный палец левой руки в разрез ДПК и им пытаются определить характерное плотное выпячивание на задней стенке ДПК. Если это удается, по пальцу вводят в просвет кишки зажим Эллиса и им «вслепую» захватывают и вытягивают в рану БСДПК. Если такая манипуляция затруднена и не удается, рану ДПК осторожно разводят крючками Фарабефа или тупферами и, надавливая на ЖП или «сдаивая» ОЖП, наблюдают выделение капельки желчи из БСДПК и тем самым определяют его локализацию. С этой же целью в супрадуоденальное отверстие ОЖП может быть проведен буж с каналом и через него введен раствор фурацилина, который также помогает определить место расположения БСДПК.

Разрез ДПК произведен выше или ниже расположения БСДПК. Разрез передней стенки кишки продлевают кверху или книзу в зависимости от расположения БСДПК. Это целесообразнее, чем чрезмерное расширение раны кишки крючками Фарабефа, которые травмируют стенку и создают неудобства при выполнении операции на сосочке. После вмешательства на сосочке рану кишки ушивают в поперечном направлении и вводят назодуоденальный зонд для декомпрессии. Хорошему ушиванию кишки способствует ее широкая мобилизация.

- Читать далее "Ложный проход при зондировании желчного протока. Выведение большого сосочка на переднею стенку двенадцатиперстной кишки"