Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Показания к папиллодуоденотомии. Ошибки техники работы на желчных путях

Стеноз БСДПК диктует необходимость проведения папиллосфинктеротомии, что более целесообразно произвести эндоскопически. Применяемое бужирование БСДПК в настоящее время большинством авторов не производится, однако длительная дилатация с помощью баллона в показанных случаях может привести к успеху.

Абсолютным показанием к рассечению БСДПК являются: ущемленный камень, рубцовый стеноз БСДПК (изолированный или в сочетании с единичным камнем); хронический панкреатит, вызванный Рубцовым процессом в терминальном отделе ОЖП и стенозом ППЖ.

Двойное внутреннее дренирование ОЖП показано при нарушении оттока из ППЖ и ОЖП, а также при недренируемом ретродуоденальном отделе ОЖП после ранее выполненной холедоходуоденостомии (ХДС), когда одна самостоятельная операция (длинное рассечение БСДПК, или ХДС) не корригирует пассажжелчи и сока ПЖ.
Технические ошибки связаны в основном с невыполнением следующих правил.

а. Четко не определяются элементы ПДС. При проведении операции на желчных путях основным правилом является не накладывать зажим на «любой тяж» и не пересекать его, пока не будут определены его природа, местонахождение и место впадения. Чаще всего ранение ОЖП происходит при подтягивании ЖП, когда ОЖП ошибочно принимается за пузырный проток. Пересекать пузырный проток можно только после того, как будет четко прослежена идущая проксимально к воротам печени стенка ОПП.

Чрезмерное подтягивание ЖП в рану в момент наложения зажима на пузырный проток может привести к пристеночной или полной перевязке желчного протока, поэтому яигирование протока следует производить только убедившись, что стенка ОПП или ОЖП не оказалась в зажиме.

В случае отсутствия пузырного протока в результате аномалии или синдрома Миризй ЖП должен быть отделен от стенки ОЖП без наложения зажима. Только после этого может быть осмотрен дефект и решен вопрос о выборе способа окончания операции: оставление дренажа, пластика стенки ОЖП, наложение глухого шва или создание желчеотводящего анастомоза.

Повреждение стенок протока возможно и при его инструментальном исследовании - металлическими зондами, щипцами для удаления камней, специальными ложками, что всегда следует помнить и соблюдать принципы ненасильственного исследования и бережного отношения к тканям.

папиллодуоденотомия

До перевязки желчно-пузырной артерии последняя также должна быть прослежена до конца, и только убедившись, что она входит в стенку пузыря, а не лежит позади него и направляется вверх в печень, сосуд может быть перевязан.

б. Неправильная тактика при внезапно возникшем кровотечении.
Мероприятия по остановке случайно возникшего кровотечения из желчно-пузырной артерии также могут привести к травме желчного протока. В этой ситуации часто в спешке инструментом захватываются и подтягиваются ткани, в которые может быть вовлечен и ОЖП, и ОПП.

в. Неправильная тактика при «свежем» повреждении ОЖП.
Рану ОЖП необходимо зашить, так как иная тактика (подведение тампона, дренажа, введение дренажа через рану в проток) часто приводит к развитию желчного свища или рубцовому сужению протока, причем повторные операции, которые в дальнейшем приходится производить, сложнее, хуже переносятся больными и нередко дают плохие результаты.

Ушивать рану протока должен опытный хирург, которого при таком ос ложнении следует вызывать в операционную.

г. Оставление части ЖП.
Еще в 1882 г. С. Langenbuch, впервые выполнивший холецистэкто мию, писал о необходимости удаления ЖП при ЖКБ в связи с тем, что «стенки его изъязвлены и являются основным источником камнеобразования».

К болевому синдрому после операций на ЖП может привести не только не удаленный при первой операции ЖП, но и часть его, оставленная случайно в связи с техническими погрешностями, на что указывал еще СП. Федоров. В литературе до последнего времени все еще дискутировался вопрос о значении избыточной культи пузырного протока.

Длина пузырного протока колеблется в больших пределах - от 10 до 30 мм. Анатомические варианты впадения пузырного протока в ОПП столь многообразны, что стремление полностью выделить пузырный проток может привести к повреждению ВЖП.
Большой опыт ЛХЭ свидетельствует о безопасности оставления длинной культи пузырного протока.

Очевидно, избыточную культю пузырного протока как самостоятельную причину болей после операций на желчных путях можно рассматривать лишь при оставлении в ней камней и, в очень редких случаях, при развитии в культе невриномы. Чаще всего боли при избыточной культе пузырного протока возникают из-за механического препятствия в ОЖП.
д. Нарушение техники наложения глухого шва на ОЖП.

- Читать далее "Показания к повторной операции на желчных путях. Стойкий желчный свищ"

Оглавление темы "Операции на желчных протоках":
1. Сложности наложения холедуоденального анастомоза. Техника холедуоденального анастомоза
2. Глухой шов общего желчного протока. Техника и трудности глухого шва холедоха
3. Операции на большом сосочке. Локализация большого сосочка и дуоденотомия
4. Трудности выявления большого сосочка и дуоденотомии. Неточная дуоденотомия
5. Ложный проход при зондировании желчного протока. Выведение большого сосочка на переднею стенку двенадцатиперстной кишки
6. Бужирование большого сосочка. Вмешательство на большом сосочке двенадцатиперстной кишки
7. Вирсунготомия. Операции на протоке поджелудочной железы
8. Повторные операции на желчных путях. Причины повторных операций в желчной хирургии
9. Показания к папиллодуоденотомии. Ошибки техники работы на желчных путях
10. Показания к повторной операции на желчных путях. Стойкий желчный свищ