Показаниями к повторной операции на желчных путях служат;
а) синдром желчной гипертензии (боль, МЖ, холангит);
б) наличие стойкого желчного свища;
в) повторяющиеся болевые приступы, возникающие при неустраненных или приобретенных после первой операции нарушений в желчевыделительной системе.

Синдром желчной гипертензии, как правило, связан с наличием препятствия для оттока желчи (резидуальные или вновь образованные камни, стеноз или рестеноз БСДПК, опухоль желчных протоков или головки ПЖ, рубцовые стриктуры ОПП, ОЖП или наложенного ранее БДА). Наиболее опасными симптомами желчной гипертензии являются МЖ и холангит, возникающие нередко в первый день наступления острой закупорки желчных протоков.
МЖ неизменно сопровождается расширением желчных капилляров, просвет их заполняется желчными тромбами, гепатоциты подвергаются дистрофическим изменениям (синдром холестаза-цитолиза).

Острый холангит может в течение 1 -2 дней осложниться множественными холангиогенными абсцессами, сепсисом и развитием ПОН. Поэтому наличие МЖ и особенно холангита является показанием к немедленной декомпрессии желчных протоков. Это чаще всего в настоящее время производят с помощью устранения препятствия эндоскопическим путем.

При затрудненниях в эндоскопическом удалении препятствия манипуляцию следует окончить введением назобилиарного дренажа, проведенного проксимально по отношению к препятствию. При отсутствии такой возможности больной должен быть оперирован.

У ослабленных пожилых больных с сопутствующими тяжелыми заболеваниями операция может быть ограничена только наложением холедохостомы (учитывая, что ЖП удален при первой операции) для декомпрессии желчных путей.

Стойкий желчный свищ. Травматическое повреждение протока, его сужение, конкременты, органические изменения головки ПЖ со сдавлением терминального отдела ОЖП ведут к образованию стойкого наружного желчного свища. В отличие от полного наружного желчного свища, когда вся вырабатываемая печенью желчь изливается наружу, неполный наружный свищ характеризуется частичным поступлением желчи в кишечник.

Как первый, так и второй может быть непостоянным, временами закрываться и протекать с клинической картиной холангита. Иногда причиной развития желчного свища может быть травма протока, изолированно дренирующего один или несколько сегментов печени и открывающегося в ЖП. Незамеченный при проведении холецистэктомии сегментарный проток может явиться причиной образования желчного затека, перитонита, абсцесса или желчного свища. Если желчь свободно и полностью изливается наружу, нет скопления ее в подпеченочном пространстве, то состояние больного, как правило, не угрожаемо. МРТ, фистулография, особенно в сочетании с ретроградной холангиографией, помогают выяснить причину образования желчного свища. Показаниями к операции в этом случае являются само существование стойкого желчного свища и потеря желчи.

Наружные желчные свищи после ранее проведенных операций на желчных протоках чаще всего возникают в связи с нарушением проходимости ОЖП. При восстановлении его проходимости, когда нет органического препятствия оттоку желчи, свищ может закрываться самостоятельно. Поэтому вопрос о хирургическом лечении наружных желчных свищей и характере операции решается после детального обследования для выявления причин нарушения пассажа желчи.

- Перейти в раздел "хирургия"