Несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза связана со многими причинами. Основной причиной большинство авторов считают недостаточно тщательное наложение швов. Для больных, оперированных несколько раз на желчных путях, характерны выраженные изменения стенок протока. По-видимому, это является одним из факторов, способствующих несостоятельности швов.

Клиническая картина несостоятельного анастомоза у больных, оперированных повторно, несколько отличается от таковой при первичных операциях в связи со спаечным процессом в брюшной полости. Обычно процесс отграничивается подпеченочным пространством и по дренажу, подведенному к области анастомоза, начинает выделяться наружу желчно-кишечное содержимое.

Профилактикой несостоятельности желчеотводящего анастомоза является тщательное соблюдение правил техники наложения соустья. При проведении таких операций целесообразнее формировать анастомоз с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру на длину не менее 80 см. Если анастомоз наложен стойкой кишкой и подпеченочное пространство надежно дренировано, то обычно при несостоятельности швов разлитого перитонита не наступает.

Несостоятельность БДА даже при отсутствии перитонита неприятна в связи с формированием кишечного свища.
Питание больного при этом можно осуществлять через тонкий зонд, проведенный в тонкую кишку за связку Трейтца. Энтеральное зондовое кормление в сочетании с корригирующим парентеральным питанием позволяет создать условия для самостоятельного заживления кишечного свища.

В тех случаях, когда брюшная полость не отграничена, несостоятельность швов желчеотводящего анастомоза может быть причиной разлитого перитонита, что требует экстренного повторного вмешательства. Операция по поводу разлитого желчного перитонита включает санацию и дренирование брюшной полости, подведение дренажей к области желчно-кишечного соустья. При несостоятельности швов анастомоза повторное наложение его в условиях перитонита нецелесообразно.

Формирование желчного свища

Нормальная проходимость ОЖП является залогом свободного прохождения желчи. При хорошей проходимости протока и БСДПК наружное истечение желчи, как правило, прекращается. Длительное истечение желчи является показателем наличия препятствия в ОЖП. При этом возникают следующие клинические ситуации.

Неудаленный камень ОЖП. Диагноз ставят на основании фистулогра-фии, которую производят через дренаж, стоящий в протоке или введенный в отверстие желчного свища. Для удаления камня применяют эндоскопические методы и их сочетание с фистульными.
Для захватывания и извлечения конкрементов чаще всего применяют корзинкуДормиа и катетер Фогарти.

Некорригированный стеноз БСДПК. Диагноз ставят на основании фистулографии через дренажную трубку. В ближайшем послеоперационном периоде производят ЭПСТ. Через введенный в БСДПК дренаж могут быть выполнены бужирование стенозированного БСДПК и его баллонная дилатация.

Желчный свищ обусловлен выделением желчи из ложа желчного пузыря. Непосредственно в ЖП в редких случаях впадают сегментарные и субсегментарные протоки, проходящие через его ложе. После холецистэктомии эти протоки зияют в ложе пузыря, но часто остаются незамеченными. После операции они являются источником выделения желчи через контрольный дренаж, введенный в брюшную полость, а в дальнейшем -причиной образования желчного свища.

В большинстве случаев эти сегментарные и субсегментарные протоки имеют связь с внутрипеченочными протоками и в конце концов самостоятельно закрываются. Однако в некоторых случаях такой связи нет. Тогда образуется стойкий желчный свищ, полностью дренирующий сегмент печени (чаще V). Диагноз ставят с помощью фистулографии, которая достоверно показывает, какой участок печени дренируется свищом и имеются ли внутрипеченочные связи протоков. Если таких связей нет, необходимо предпринимать повторную операцию для закрытия свища. Операция представляет определенные трудности. Это либо наложение анастомоза с выделенной петлей тонкой кишки, либо резекция сегмента печени.

- Читать далее "Желтуха после операции. Тактика при послеоперационной желтухе"