Выполнив рентгенохолангиоскопию под контролем ЭОП, дилатационный баллон располагают в пузырном протоке таким образом, чтобы проксимальный конец баллона располагался в просвете ОЖП, а дистальный - выше отверстия в пузырном протоке. Под визуальным контролем баллон заполняют стерильным физиологическим раствором под давлением 6-10 атм на 3 мин.

Расширение пузырного протока производят до размера большего из выявленных камней ОЖП, но не шире диаметра ОЖП. После расширения пузырного протока баллон извлекают и вводят холедохоскоп. Как правило, удается осмотреть только ОЖП. Завести холедохоскоп в проксимальном направлении удается крайне редко - менее 10%, поэтому выше устья пузырного протока желчные пути осмотреть не удается. Увидев камень, его захватывают корзинкой Дормиа, проведенной через манипуляционный канал холедохоскопа.

Корзинку с камнем подтягивают к торцу холедохоскопа и камень извлекают из протока вместе с эндокорзинку Дормиа захватывают зажимом через холедохотомическое отверстие, выводят через него наружу и извлекают камень.

Лапароскопическая холедохолитотомия может быть выполнена при единичных крупных (10 мм и более) камнях, свободно располагающихся в просвете ОЖП. Множественный холедохолитиаз, наличие фиксированных в терминальном отделе ОЖП камней являются противопоказаниями к лапароскопическому вмешательству.

Для выполнения лапароскопической холедохолитотомии необходимо оснащение операционной рентгеновским аппаратом с ЭОП. В дополнение к обычному набору инструментов, используемых при холецистэктомии, требуются холедохоскоп с рабочим каналом 1,2 мм, корзинка Дормиа, катетеры Фогарти различного диаметра.

Расположение портов для инструментов аналогично «холецистэктоми-ческому». После обзорной лапароскопии выделяют пузырный проток и ОЖП. Обязательно производят ИОХГ через пузырный проток, при которой уточняют количество камней, их размер и локализацию, что позволяет определить хирургическую тактику.

При отсутствии противопоказаний кхоле-дохолитотомии производят вскрытие просвета ОЖП в продольном направлении микроножницами на уровне слияния пузырного протока с ОЖП. Протяженность холедохотомического отверстия определяется размером камня и должна незначительно превышать его диаметр. От наложения нитей-держалок на проток лучше воздержаться, используя в качестве «держалки» карман Хартманна или пузырный проток.

Крупный камень, располагающийся в супрадуоденальной части ОЖП, извлекают из просвета протока диссектором или ротикулятором после его смещения к холедохотомическому отверстию через стенку ОЖП.
Камень диаметром около 10 мм, свободно располагающийся в ретродуоденальной части ОЖП, извлекают под контролем холедохоскопа корзинкой Дормиа или катетером Фогарти, которые проводят через рабочий канал холедохоскопа.

Независимо от способа извлечения камней из ВЖП и их числа, установленного при рентгенологическом исследовании, в конце операции производят контрольную холедохоскопию в проксимальном и дистальном направлениях.
Холедохотомическое отверстие ушивают непрерывным или узловыми швами рассасывающимся шовным материалом 3-0 или 4-0 (полисорб, викрил,дексон) с интракорпоральным завязыванием узлов. При наличии холангита производят наружное дренирование по Холстеду. Холецистэктомию выполняют после устранения холедохолитиаза. Операцию завершают дренированием подпеченочного пространства.

- Читать "Лапароскопическая антеградная папиллотомия. Холедохотомия из мини-доступа"