Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Резекция печеночного протока с конфлюенсом. Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией печеночного протока

По некоторым данным, опухолевая инвазия распространяется от границы основной опухоли проксимально на 7,3 ± 3,5 мм, в дуоденальном направлении - на 3,4 ± 1,6 мм. Поэтому адекватной границей проксимального пересечения протока является уровень, отстоящий от визуально и пальпаторно определяемого края опухоли на 1 см. Внепеченочно этот уровень может оказаться определяемым только при наличии опухоли I типа по Bismuth-Corlett, для остальных типов необходима препаровка ворот печени.
С этой целью пересекают паренхиматозный мостик между III и IV сегментами, выделяют конфлюенс и оба долевых протока печени.

Если выделение таких структур затруднено, то прибегают к резекции передней части IV сегмента печени. Для подхода к слиянию ПП может быть также произведено рассечение «крыши» печени по срединной линии на протяжении 8-10 см (поЭ.И. Гальперину), после чего конфлюенс ПП становится доступен для дальнейших манипуляций.
Затем ЛПП и ППП пересекаются проксимальнее опухоли в пределах визуально здоровых тканей на 1 см от края опухоли. Препарат удаляется в блоке с лимфатическими узлами ПДС.

Производится срочное гистологическое исследование удаленного препарата с обязательным изучением краев резекции протоков. При отсутствии в краях раковых клеток приступают к формированию БДА с двумя долевыми протоками.
С целью облегчения наложения анастомоза, иногда сшивают внутренние стенки близлежащих культей протоков по типу «двустволки» и формируют с ними единый анастомоз конец в бок с выделенным по Ру участком тонкой кишки длиной не менее 80 см.

гемигепатэктомия

При высоком распространении опухоли по протокам линия резекции иногда проходит выше ветвления долевых протоков на сегментарные и тогда приходится формировать БДА с 3-4 желчными протоками и более, что, конечно, усложняет этот этап операции. При необходимости БДА формируют на транспеченочном дренаже (ТПД), дистальный конец которого погружают в анастомозированную кишку.
ТПД используют либо установленный при дооперационной ЧЧХС, либо проведенный ретроградно транспеченочно с помощью зонда с оливой (по Прадери-Смиту) после резекции конфлюенса ПП.

В послеоперационном периоде, если есть сомнения в радикальности резекции, ТПД может быть использован для внутрипротоковой контактной лучевой терапии. БДА накладывают однорядным узловым швом с использованием рассасывающихся монофиламентных нитей на атравматическои игле. Сначала лучше наложить все швы на заднюю стенку анастомоза. Затем последовательно завязать их и в таком же порядке шить переднюю стенку БДА. При широком анастомозе в ряде случаев используют непрерывный шов задней стенки.

Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией печеночного протока

При IIIb типе локализации рака ОПП, атрофии левой доли, наличии в ней метастазов, крупных холангиогенных абсцессов, прорастании опухоли в левую ветвь воротной вены прибегают к левосторонней гемигепатэктомии.
Этапы выделения ОЖП и ОПП те же, что и при описанной выше операции. После выделения ОЖП и ОПП до уровня ворот печени на ПДС накладывают турникет, не пережимая его, выполняют внепеченочное выделение собственно печеночной артерии и ствола воротной вены, которые берут на держалки и выделяют до правых и левых ветвей. После препаровки элементов ворот печени приступают к выполнению резекции левой доли печени.

При распространении опухоли на проток и паренхиму хвостатой доли печени необходима резекция I сегмента печени. Печень полностью мобилизуют, рассекают правую и левую треугольную связку, а также малый сальник, дорсальную связку НПВ, которая поддерживает хвостатую долю сзади.

Складку брюшины, которая проходит от хвостатой доли к заднему листку брюшины малого сальника, пересекают, обнажают НПВ слева. Хвостатую долю поднимают, чтобы обнаружить дополнительные печеночные вены, которые лигируют и пересекают. Левую глиссонову ножку выделяют экстрапаренхиматозно, левую ветвь портальной вены и левую печеночную артерию лигируют и пересекают на уровне бифуркации, чтобы захватить ножки хвостатой доли. Паренхиму разделяют по линии ишемической демаркации.

По достижении плоскости ворот ППП пересекают. Перевязывают правую ветвь к I сегменту от правой ветви воротной вены. Дополнительные печеночные вены также перевязывают и пересекают по правому краю НПВ. После чего пересекают между зажимами и прошивают левую печеночную вену и левую ветвь срединной печеночной вены. Удаляют в блоке левую половину печени, желчные протоки и хвостатую долю. Формируют БДА с ППП.

- Перейти в раздел "хирургия"

Оглавление темы "Опухоли желчных протоков":
1. Предоперационное дренирование желчных протоков. Рак среднего отдела общего желчного протока
2. Опухоли периампулярной зоны. Злокачественные опухоли периампулярной зоны
3. Клиника рака внепеченочных желчных протоков. Диагностика рака желчных протоков
4. Оценка распространенности опухолевого процесса. Выявление метастазов рака желчных протоков
5. Лапароскопическое УЗИ при раке желчных протоков. Рак периампулярной зоны
6. Опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Рак большого сосочка
7. Клиника рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Диагностика рака большого сосочка
8. Опухоль Клатскина. Операции при раке общего печеночного протока
9. Хирургия опухоли Клатскина. Паллиативные вмешательства при раке общего печеночного протока
10. Резекция печеночного протока с конфлюенсом. Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией печеночного протока