Артериовенозные аневризмы сопровождаются более многообразной симптоматикой. Это обусловлено тем, что кроме симптомов, связанных с хронической артериальной непроходимостью (утомляемость и зябкость конечности, чувство онемения, боли), наблюдаются явления, связанные с перегрузкой сердца (одышка, сердцебиение, боли в области сердца) и нарушением венозного оттока (варикозное расширение вен, отек конечности, трофические язвы).

При артериовенозных аневризмах возникают четыре различных направления тока крови: 1) большая часть артериальной крови, в силу значительной разницы давления в артериальной и венозной системах устремляется из центрального отдела артерии в центральный отрезок вены; 2) в периферический конец вены кровоток распространяется только до клапанов, препятствующих поступлению артериальной крови в дистальный отдел венозной системы; 3) по нормальному руслу артерии циркулирует лишь незначительное количество крови; 4) также незначительное количество крови может поступать из периферического конца артерии в центральный отдел вены. При артериовенозных аневризмах образуется как бы третий круг кровообращения (сердце -артерия - аневризматический мешок - вена - сердце), который называют еще фистулезным, из-за чего сердцу постоянно (даже в покое) приходится работать с повышенной нагрузкой. Сначала происходит тоно-генная, а потом миогенная дилатация сердца. Если масса сердечной мышцы превышает критический вес (500 г), то происходит нарушение адекватного коронарного кровообращения, приводящее к необратимым изменениям миокарда и развитию сердечной недостаточности.

Объективно для артериовенозной аневризмы характерна та же триада классических признаков, как для артериальной (припухлость, пульсация, шум). При осмотре отмечается расширение подкожных вен пораженной конечности и припухлость, если аневризма расположена поверхностно. При артерио-венозном соустье припухлость представляет собой резко расширенную вену, без четких границ, благодаря тому, что кровь из расширенной вены быстро оттекает в центральном направлении.

Пальпация припухлости (аневризмы) должна быть осуществлена легкими движениями пальцев без особого сдавления и прижатия аневризмы, из-за опасности эмболии или разрыва (склероз стенки соустья) аневриматического мешка. Пальпаторно для артериовенозной аневризмы характерным является симптом дрожания или шуршания, которое напоминает ощущение, получаемое рукой, положенной на спину мурлыкающей кошки, из-за чего этот симптом получил название "кошачье мурлыканье".

При пальпации пульс дистальнее аневризмы ослаблен, иногда отсутствует. Необходимо отметить, что изменение периферического пульса зависит не только от характера сосудистого повреждения, но и от давности аневризмы. Так, при аневризмах большой давности ослабление пульса при пальпации может быть незначительным в связи с хорошо развитым коллатеральным кровообращением. По этой же причине температура кожи больной конечности при ранних формах аневризмы снижена (из-за хронической артериальной непроходимости), а при поздних сроках она становится нормальной или повышенной по сравнению с температурой кожи здоровой конечности.

Для артериовенозных аневризм характерен симптом Добровольского: после подсчета пульса на лучевой артерии и определения системного артериального давления производят прижатие приводящей артерии выше (проксимальнее) аневризматического мешка. Отмечается урежение пульса на 10-15 ударов в 1 мин. и повышение артериального давления на 10-15 мм рт. ст. С целью контроля эта проба проделывается на здоровой конечности - изменений частоты пульса и артериального давления не происходит.

При аускультации над артериовенозной аневризмой выслушивается непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы шум. Этот шум обычно бывает громким, иногда прямо грохочущим, слышимым на расстоянии. Этот шум сравнивают с гудением мотора (Gregoire), грохотом поезда, вошедшего в тоннель (Holman), ударами потонувшего колокола (С.П.Шиловцев). Шум при артериовенозных аневризмах, в отличие от артериальных, распространяется из области соустья как к центру, так и к периферии, нередко на значительное расстояние. Последнее связано с тем, что распространение шума происходит по вене, участвующей в образовании соустия. При артериовенозных аневризмах подколенной артерии сосудистый шум может прослушиваться в паховой области и на артериях - стоны. Точка максимальной интенсивности шума соответствует местонахождению артериовенозного соустья.

- Перейти в раздел "хирургия"