Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Боковая торакотомия. Варианты боковой торакотомии

Боковая торакотомия и её варианты — самый распространённый разрез в торакальной хирургии, который обеспечивает доступ ко всем структурам, расположенным в грудной клетке, и к большинству органов средостения. Варианты боковой торакотомии различают по длине и числу рассекаемых мышц, при этом ШМС рассекают, а целостность ПЗМ не нарушают.

Пациента укладывают строго на бок, вышележащую руку отводят вверх и вперед, нижележащую ногу сгибают, а другую — оставляют прямой. В таком положении лопатка смещена вперёд, обеспечивая доступ к околопозвоночной области. Под тяжестью вышележащей ноги расширяются межрёберные промежутки, пациент находится в слегка повёрнутом положении Тренделенбурга (Trendelenburg). Этому помогает и опускание бёдер пацента. Для профилактики сдавления плечевого сплетения под грудную клетку, сразу же ниже подмышечной впадины, помещают специальный валик или пакет с инфузионным раствором. Голову укладывают на подставку таким образом, чтобы шейный отдел позвоночника находился в нейтральном положении.

Разрез начинают сзади, на уровне углов рёбер, и ведут вперёд, до переднего края ШМС. Её рассекают вместе с окружающими тканями, что препятствует образованию мёртвого пространства. Тщательно лигируют или коагулируют сосудисто-нервные пучки, которые выглядят как белёсые образования в толще пересечённой мышцы.

Непосредственно под ШМС расположена ПЗМ (её задний край косо пересекает линию разреза). После тщательной мобилизации в большинстве случаев можно отвести ПЗМ вперёд. Мягкие ткани, лежащие позади её края, рассекают до рёбер, мышцу приподнимают пальцем и освобождают свободный нижнелатеральный край. Затем в точках прикрепления отделяют мышцу от рёбер, где часто обнаруживают небольшие коммуникантные ветви артерий. Для адекватного гемостаза используют электрокоагулятор.

боковая торакотомия

Лопатку поднимают крючком, а фасцию, лежащую позади ПЗМ, рассекают. Для определения уровня разреза подсчитывают рёбра сверху вниз (обычно II ребро — самое высокое из доступных пальпации). В большинстве случаев доступ в грудную полость получают без резекции рёбер. Межрёберные мышцы рассекают в направлении сзади и вперёд по верхнему краю нижележащего ребра, что позволяет избежать повреждения сосудисто-нервного пучка. Рассечение межрёберных мышц должно быть достаточным для разведения рёбер на расстояние, необходимое для выполнения операции.

Если требуется больше расширить межреберье, то разрез может начинаться сразу от симпатического ствола, продолжаться латерально и вперёд вплоть до внутренних грудных сосудов. Длина межрёберного разреза в дальнейшем практически не влияет на функциональную активность пациента, а её увеличение уменьшает риск перелома рёбер во время операции и облегчает работу хирурга. Если необходимо увеличить доступ, то удаляют сегмент длиной 1 см любого ребра, ограничивающего разрез, под околоостистыми мьппцами позвоночника. Резецированные рёбра в этом месте позволяют максимально раздвинуть рёбра и прекрасно закрыть мышцами и фасциями концы рёбер. У пациентов, которым неоходимо дополнительное расширение, особенно при массивных спайках после перенесённого воспалении или операции, выполняют субпериостальную резекцию ребра, ограничивающего разрез.
Ранорасширители помещают на освобождённые рёбра и полностью растягивают мягкие ткани в переднезаднем направлении.

Разрез зашивают после введения дренажей. Рёбра возвращают в исходное положение и фиксируют одной или двумя прочными восьмиобразными лигатурами, которые проводят сверху над вышележащим ребром, а снизу — между нижележащим и сосудисто-нервным пучком. Если ранорасширителем сломали ребро, то одной из лигатур фиксируют зону перелома. Применяя рассасывающийся шовный материал и не захватывая в шов сосудисто-нервный пучок, можно избежать возникновения у пациента постторакотомической боли.

ПЗМ возвращают в нормальное положение и её край пришивают к отделённой вначале соединительной ткани. На края ШМС накладывают швы в два слоя, что уменьшает возможность расхождения швов за счёт того, что ограничивается величина мышечного некроза, возникающего при чрезмерной толщине швов. Кожу зашивают стандартным способом.

- Читать "Минимальная боковая торакотомия. Экономная боковая торакотомия"

Оглавление темы "Доступы в торакальной хирургии":
1. Грудная клетка. Доступ в торакальной хирургии
2. Передняя зубчатая мышца. Резекции грудной стенки
3. Боковая торакотомия. Варианты боковой торакотомии
4. Минимальная боковая торакотомия. Экономная боковая торакотомия
5. Заднебоковая торакотомия. Техника заднебоковой торакотомии
6. Переднебоковая торакотомия. Техника переднебоковой торакотомии
7. Подмышечная торакотомия. Техника подмышечной торакотомии
8. Стернотомия. Техника полной стернотомии
9. Частичная стернотомия. Техника частичной стернотомии
10. Поперечная стерноторакотомия. Техника поперечной стерноторакотомии