Разделение тканей продолжают вдоль междолевой порции лёгочной артерии, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить сосуд. После её обнаружения можно легко завершить разделение малой междолевой щели. Плоскость вдоль междолевой артерии разделяют в латеральном направлении между ветвями, идущими к верхней доле, и ветвью средней доли. Изогнутый вправо зажим вводят над венозной ветвью средней доли, идущей к верхней лёгочной вене, проводят через междолевую щель над среднедолевой артерией. Все ткани, лежащие впереди и латерально от образовавшегося канала, прошивают и рассекают при помощи линейного режущего сшивающего аппарата.

Хорошо видны оставшиеся одна или три ветви, идущие к верхней доле, их пересекают между двумя лигатурами или при помощи линейного режущего сшивающего аппарата. Бронх вьщеляют из окружающих тканей, проводя изогнутый вправо зажим между окружающими мягкими тканями и бронхом и затем рассекая ткани электрокоагулятором. Кровотечение из бронхиальных артерий останавливают электрокоагуляцией, наложением малых клипс или тонких лигатур. Иссечение лимфатических узлов выполняют в направлении верхней доли — так, чтобы они были удалены единым блоком.

Бронх пальпируют, чтобы убедиться, что в его просвете нет инородного тела — участка эндотрахеал ьной трубки или температурного датчика. Бронх пересекают как можно ближе к месту его начала у главного бронха, что позволяет сохранить кровоснабжение культи, максимально отодвинуть границу резекции опухоли и элиминировать мёртвое пространство.

Это осуществляют при помощи линейного режущего сшивающего аппарата либо прошивания бронха с последующим его пересечением. Если опухоль расположена близко к главному бронху и не позволяет установить аппарат, то бронх пересекают, а культю ушивают отдельными узловыми швами. Культю погружают в изотонический раствор натрия хлорида и проверяют её герметичность, создавая в дыхательных путях давление 40 см вод.ст. При необходимости укрывание культи выполняют после иссечения лимфатических узлов.

Если операцию производят по поводу первичной опухоли лёгкого, рекомендуют радикальную лимфаденэктомию. Есть доказательства того, что она помогает более точно установить стадию заболевания и улучшить долгосрочную выживаемость пациентов. При опухолях верхней доли лёгкого иссекают лимфатические узлы корня лёгкого, нижних трахеобронхиальных (уровень 7), нижних паратрахеальных (уровень 4П) и верхних паратрахеальных (уровень 2П) лимфатических узлов. Иссекают любые другие подозрительные лимфатические узлы. Лёгочную связку рассекают, что делает среднюю и нижнюю доли лёгкого подвижными и позволяет им подняться до верхушки плевральной полости.

У пациентов, у которых при выделении структур корня лёгкого предполагают существенные технические трудности, обусловленные центральным расположением опухоли, предшествующим воспалением или воздействием лучевой терапии, рекомендуют начинать с проксимального выделения сосудов. Проксимального выделения лёгочной артерии можно легко добиться мобилизацией ВПВ медиально и субадвентициальным выделением артерии тупым путём. При выделении лёгочной артерии в этом месте нет риска повреждения лёгочного ствола. Чтобы избежать кровотечения, рекомендуют таким же образом выделять лёгочные вены.

При значительных трудностях выделения ветвей лёгочной артерии, идущих к верхней доле, рекомендуют сначала пересечь верхнедолевой бронх, а затем уже выделить артерии. Это помогает обнажить ветви, идущие к заднему сегменту, для чего обычно необходимо рассечение большой междолевой щели. Эта методика применима, если в области междолевой щели имеется воспаление либо разделение её не завершено. Наконец, «выделение от бронха» применяют при торакоскопической верхнедолевой лобэктомии. Такой подход обеспечивает дополнительную безопасность выделения ветвей задней сегментарной артерии и не требует разделения междолевой щели перед пересечением артерий верхней доли.

- Читать далее "Правосторонняя средняя лобэктомия. Техника средней лобэктомии справа"