Сегментэктомия — резекция одной или более анатомо-функциональных субъединиц лёгкого, или сегментов, с пересечением собственных бронхососудистых структур. Все остальные резекции с объёмом удаляемой ткани менее одной доли и применением прошивающего аппарата, коагулятора или лазера для удаления несвязанных анатомических участков называют краевыми резекциями.

Полностью мобилизуют лёгкое, оценивают состояние структур корня легкого и выполняют биопсию. Как только принято решение о резекции язычковых сегментов, в междолевой щели находят язычковую артерию. Между лёгочными венами разделяют участок под язычковой артерией и верхнедолевым бронхом, здесь при помощи линейного режущего прошивающего аппарата пересекают легочную ткань по междолевой шели. Выделяют и пересекают язычковую артерию. Это помогает обнажить левый верхнедолевой бронх и сегментарные бронхи, идущие к язычковому сегменту.

Язычковый бронх выделяют после пересечения лёгочной ткани вглубь от культи язычковой артерии. С помощью раздельной вентиляции можно легко определить границу между язычковыми сегментами и собственно верхней долей левого лёгкого. После обнажения язычкового бронха лёгкое начинают вентилировать, и воздух попадает во все сегменты. Затем язычковый бронх пережимают, и лёгкое снова отключают. После того как воздух из собственно верхней доли уходит, язычковый сегмент остаётся раздутым, при этом видна чёткая граница между ними. Наоборот, после того как лёгкое спадается, на бронх накладывают зажим, затем оставшуюся часть лёгкого снова раздувают и создают обратную границу раздельной вентиляции. Легче всего пользоваться методикой раздувания сегмента, подлежащего резекции, так как работать вокруг большого объёма раздутой лёгочной ткани весьма проблематично. Кроме того, сегмент, подлежащий удалению, может наполниться воздухом за счёт коллатеральной вентиляции из остаточного объёма соседних участков лёгкого. Бронх пересекают и ушивают обвивным швом либо пересекают линейным режущим прошивающим аппаратом, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить верхнедолевой бронх.

Межсегментарная вена дренирует прилежащие сегменты, её сохраняют, чтобы поддержать функцию остающейся паренхимы лёгкого. При резекции язычковых сегментов вены, дренирующие передний сегмент верхней доли лёгкого, должны быть сохранены для поддержания адекватной функции этого сегмента. На бронхиальную культю язычковых сегментов накладывают зажим и оттягивают её вниз. При помощи ножниц или коагулятора рассекают ткань лёгкого вдоль границы, полученной при раздельной вентиляции. Небольшие артерии и бронхи, проходящие через зону разделения сегментов, пересекают коагулятором или клипируют, а затем рассекают. После того как сформирована плоскость резекции, дальнейшее разделение осуществляют при помоши пальца.

Венозную ветвь, идущую от язычка, легко определяют, аккуратно разделяя самую нижнюю ветвь верхней лёгочной вены. В данной ситуации она может быть пересечена до начала разделения лёгкого по межсегментарной щели. Если есть сомнения в определении венозной ветви, подлежащей пересечению, то лучше дождаться полного отделения лёгкого по межсегментарной границе. Это наилучший способ сохранить межсегментарный отток. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить вены, дренирующие верхнюю долю лёгкого.

Как только плоскость резекции достигает уровня висцеральной плевры, её рассекают и участок ткани удаляют. Поверхность оставшегося лёгкого на несколько минут прижимают кровоостанавливающей губкой. Если лёгкое вентилируют, то мелкие пересечённые бронхиолы коагулируют или лигируют. Утечку воздуха можно уменьшить, сшивая края плевры непрерывным швом, но это нарушает полное расправление доли. В качестве альтернативной методики остановки кровотечения применяют биологический клей, подшивание кровоточащей поверхности к плевре соседнего лёгкого или пришивание широкого лоскута висцеральной плевры. После сегментарной резекции показано пролонгированное дренирование плевральной полости.

Цель сегментарной резекции состоит в сохранении максимального объёма функционирующей ткани лёгкого за счёт анатомического удаления определённого участка. Даже если граница между сегментами чётко установлена и бронхососудистые структуры пересечены раздельно, не рекомендуют использовать линейный режущий прошивающий аппарат для прошивания лёгочной паренхимы: это приводит к нежелательному повреждению здоровой ткани лёгкого и нарушению её функции в послеоперационном периоде.

Исключение из этой методики возможно только у отдельных пациентов. Язычковые сегменты подходят для применения аппарата в двух ситуациях.
• Их бронхососудистые структуры легко определить и пересечь раздельно, без чрезмерного разделения лёгочной паренхимы.
• Иногда встречают достаточно длинный язычок и тонкий придаток верхней доли, что делает их идеальными для применения этого метода.

Принципы раздельного выделения и лигирования бронхососудистых структур изложены ранее. Когда все эти этапы операции завершены, длинный линейный режущий прошивающий аппарат накладывают вдоль границы между язычком и собственно верхней долей, резекцию язычка завершают. Преимущество этой методики — формирование герметичного края резецированной паренхимы, что сокращает время пребывания пациента в стационаре по сравнению со стандартной сегментэктомией.

- Читать далее "Удаление базальных сегментов. Резекция верхнего сегмента нижней доли"