Опухоли верхней борозды, поражающие верхние ребра около их соединения с позвоночным столбом, обычно резецируют из заднего доступа. Этим доступом можно резецировать опухоль, расположенную сзади, прорастающую в подключичные сосуды, и восстановить сосуды. Опухоли, вовлекающие подключичные сосуды, лучше резецировать из переднего доступа. Напротив, опухоли с распространением назад, включая нижнюю часть плечевою сплетения, лучше всего оперировать из заднего доступа из-за возможности контролировать нервные корешки и. при необходимости, выполнить частичную вертебрэктомию. Перед началом этого агрессивного доступа необходимо исключить поражение медиастинальных лимфатических узлов, так как удаление их возможно из переднего доступа к опухоли верхней борозды.

Для стандартной заднебоковой торакотомии пациента укладывают на бок. ПЗМ можно сохранить, отодвинув кпереди, однако ШМС пересекают. Вскрывают один или два межрёберных промежутка каудальнее опухоли и выполняют ревизию плевральной полости, чтобы определить операбельность опухоли. Если нет противопоказаний к резекции, разрез производят посередине между внутренним краем лопатки и остистыми отростками до уровня тел позвонков CVII-CVIII. Трапециевидную, малую и большую ромбовидные мышцы и иногда мышцу, поднимающую логику, пресекают. Устанавливают большой рёберный расширитель с нижней браншей во вскрытом межреберье, а верхнюю помешают под лопаткой, поднимая её от грудной стенки.

Лопатку отделяют от грудной стенки и обеспечивают доступ к верхней апертуре грудной клетки отсечением передней и средней лестничных мышц от I ребра. Оценивают степень распространения опухоли. Если сосуды не затронуты и нет других противопоказаний к резекиии. начинают резецировать грудную стенку. Рёбра, поражённые опухолью, и одно ребро ниже самой каудалыюй части опухоли пересекают на 4-5 см латеральнее опухоли. Иногда полезно резецировать по 1 см каждого ребра на уровне разреза, чтобы позволить пересечённым концам ребра свободно двигаться. Дорсальный лопаточный нерв и артерию, уходящую глубоко к ромбовидным мышцам, сохраняют. Межрёберный разрез продлевают медиально к головке ребра, после чего околопозвоночные мышцы поднимают и рёбра резецируют.

Существуют две методики для резекции медиальной порции грудной стенки. В большинстве случаев головки рёбер отделяют от поперечных отростков. Распатором проникают между юловкой ребра и остистым отростком, а лёгкое давление с опорой на поперечный отросток позволит головке ребра постепенно отделиться от позвонка. Это обеспечит доступ к межрёберному нерву и сопровождающим сосудам, выходящим из позвоночного столба, которые лигируют на сосудистом зажиме и пересекают. Это устраняет риск истечения цереброспинальной жидкости после операции. Если окажется, что опухоль распространяется более медиально, ребро и поперечный отросток пересекают поперечное помощью остеотома. Необходимо обязательно контролировать и лигировать межрёберный нерв.

Вычленение рёбер продолжают краниально до I ребра. Корешок нерва Т, пересекают, если он повреждён опухолью. Культю из-за большего диаметра лигируют. Потеря корешка нерва T1 иногда вызывает временную слабость мышц руки с сохранением функции. Корешок нерва СVIII при необходимости пересекают. Желательно тгого избегать из-за возможною появления постоянной слабости мышц руки, ведущей к потере трудоспособности особенно важно, если затронута доминирующая рука паписта. Любые сращения опухоли с подключичной артерией иссекают, освобождая порцию грудной стенки вместе с лёгким. Выполняют стандартную резекцию лёгкого, обычно сопровождая её полным иссечением медиастинальных узлов.

Если сзади резецируют не более трёх рёбер, восстановления грудной стенки не требуется, так как дефект хорошо закрыт лопаткой. При резекции более трёх рёбер дли восстановления костного каркаса грудной клетки необходимо использовать искусственный материал. Невыполнение этою условия может привести к приносящему неудобства парадоксальному движению грудной стенки. Степень дефекта приводит к образованию лопаточной грыжи в плевральную полость, это фиксирует её и ограничивает объём движения руки. Восстановление завершают использованием листа 2 мм ратянутого полифортетраолилена, пришиваемого к близлежащим костным краям. Осторожное закрытие каждого слоя мышц завершают после дренирования плевральной полости.

- Читать далее "Деформация передней грудной стенки. Коррекция деформации грудной стенки"