Использование так называемой ограниченной торакотомии слева в большей степени обосновано для удаления пищевода при доброкачественном заболевании или опухоли дистальной трети пишевода и пишеводно-желудочного соединения. Этот доступ, включая периферическое рассечение диафрагмы, обеспечивает оптимальный подход к органам верхнего этажа брюшной полости, таким, как желудок, селезёнка, поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь. Однако, несмотря на все достоинства метода, для его применения требуется определённый опыт. Чтобы обеспечить ешё больший доступ к органам верхней части брюшной полости, начальный разрез следует продлить вдоль края рёберной дуги на верхнюю часть брюшной стенки (торакоабдоминальный разрез). Основное противопоказание к использованию данного метода — опухоль, лежашая на уровне или проксимальнее дуги аорты.

Операцию выполняют в положении больного на боку. Если предполагается торакоабдоминальный доступ, бёдра больного слегка поворачивают кнаружи, что улучшает обзор живота. Для послеоперационного обезболивания обосновано использование эпидурального катетера: двухпросветный бронхоблокатор вводят в дыхательные пути, чтобы облегчить отключен нелёгкого. Контроля ЦВД не требуется, кроме тех случаев, когда у пациента имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Стандартный боковой или заднебоковой разрез проводят в седьмом или восьмом межрёберном промежутке, что формирует наилучший доступ к дистальному отделу пишевода и проксимальному отделу брюшной полости.

Впереди и позади пищевода плевру отделяют начиная от пищеводного отверстия, до дуги аорты. Пищевод мобилизуют вместе со всеми окружающими мягкими тканями, исключая перикард и контралагеральную плевру. Позади и несколько латерально обычно находят 3-5 небольших ветвей от аорты к пищеводу, которые требуют особого подхода; последующее выделение пишевода производят острым путём или электрокоагулятором. Медиально перикард захватывают зажимом Эллиса или Кохера и поднимают, обнажая средостение ятя содействия мобилизации. Последнее облетает обследование плевры противоположной стороны, которую тупым способом отслаиваю! от резецируемых тканей и оставляют интактной. В объём резекции вполне допустимо включить непарную вену и/или фудной проток, но описываемый доступ не идеален для эзофагэктомии единым блоком — лучшим вариантом считают торакотомию справа.

Блуждающие нервы пересекают ниже дуги аорты. Плевру раскрывают над дугой аорты. пищевод выделяют по окружности с осторожностью, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, полунепарную вену и левую подключичную артерию. Пищевод оборачивают округлой лентой или дренажем Пенроуза над дутой аорты и под ней. Подтягивая за ленты, отделяют от окружающих тканей сегмент пищевода, проходящий медиальнее дуги аорты. В облает и сплетения блуждающих нервов пищевод отсепаровывают тупым способом во избежание денервации дыхательных путей.

Пищевод отделяют от пищеводного отверстия. Брюшину захватывают и рассекают, затем входят в брюшную полость. От пищевода по всей окружности отслаивают брюшину, отделяющую его от образований отверстия диафрагмы. Сравнительно часто находят и обязательно лигируют небольшую ветвь нижней диафрагмальной артерии, которая соединяется с ветвью левой желудочной артерии сзади (артерия Белей). Отсепаровывание от забрюшинных тканей считают законченным, когда левая доля печени становится видимой сзади и латерально через пищеводное отверстие диафрагмы.

Абдоминальный этап операции начинают с рассечения диафрагмы от грудины до верхнего края селезёнки. Разрез проводят таким образом, чтобы на грудной стенке оставался край диафрагмы шириной не менее 2 см, что позволяет в последующем восстановить её целостность. Электрокоагуляцию применяют для пересечения мышц и сохранения брюшины неповреждённой до тех пор, пока не произведена окончательная остановка кровотечения. Затем вскрывают брюшную полость, производят ревизию, чтобы исключить противопоказания к проведению эзофагэктомии.

Желудок выводят в операционную рану, оттягивая большой сальник. Сальник отсекают от большой кривизны желудка, правые желудочно-сальниковые сосуды оставляют интактными. Левые желудочно-сальниковые и короткие желудочные сосуды пересекают. Рассекают малый сальник. Далее вскрывают брюшину, покрывающую проксимальную часть мобилизованного пищевода. Рассекают сращения забрюшинных образований и желудка. Левые желудочные сосуды пересекают у их начала. Доступ к этим сосудам до некоторой степени офаничен особенностями метода, а перевязывать их следует с чрезвычайной осторожностью; в противном случае возникшее кровотечение трудно остановить, оперируя в фудной полости слева. Чтобы улучшить опорожнение желудка, производят пилоропластику или пилоромиотомию.

- Читать "Реконструктивный канал при пластике пищевода. Восстановление целостности диафрагмы"