Советуем для ознакомления:

Хирургия:

Популярные разделы сайта:

Эзофагэктомия через торакотомию слева. Техника торакотомной эзофагэктомии

Использование так называемой ограниченной торакотомии слева в большей степени обосновано для удаления пищевода при доброкачественном заболевании или опухоли дистальной трети пишевода и пишеводно-желудочного соединения. Этот доступ, включая периферическое рассечение диафрагмы, обеспечивает оптимальный подход к органам верхнего этажа брюшной полости, таким, как желудок, селезёнка, поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка и желчный пузырь. Однако, несмотря на все достоинства метода, для его применения требуется определённый опыт. Чтобы обеспечить ешё больший доступ к органам верхней части брюшной полости, начальный разрез следует продлить вдоль края рёберной дуги на верхнюю часть брюшной стенки (торакоабдоминальный разрез). Основное противопоказание к использованию данного метода — опухоль, лежашая на уровне или проксимальнее дуги аорты.

Операцию выполняют в положении больного на боку. Если предполагается торакоабдоминальный доступ, бёдра больного слегка поворачивают кнаружи, что улучшает обзор живота. Для послеоперационного обезболивания обосновано использование эпидурального катетера: двухпросветный бронхоблокатор вводят в дыхательные пути, чтобы облегчить отключен нелёгкого. Контроля ЦВД не требуется, кроме тех случаев, когда у пациента имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Стандартный боковой или заднебоковой разрез проводят в седьмом или восьмом межрёберном промежутке, что формирует наилучший доступ к дистальному отделу пишевода и проксимальному отделу брюшной полости.

Впереди и позади пищевода плевру отделяют начиная от пищеводного отверстия, до дуги аорты. Пищевод мобилизуют вместе со всеми окружающими мягкими тканями, исключая перикард и контралагеральную плевру. Позади и несколько латерально обычно находят 3-5 небольших ветвей от аорты к пищеводу, которые требуют особого подхода; последующее выделение пишевода производят острым путём или электрокоагулятором. Медиально перикард захватывают зажимом Эллиса или Кохера и поднимают, обнажая средостение ятя содействия мобилизации. Последнее облетает обследование плевры противоположной стороны, которую тупым способом отслаиваю! от резецируемых тканей и оставляют интактной. В объём резекции вполне допустимо включить непарную вену и/или фудной проток, но описываемый доступ не идеален для эзофагэктомии единым блоком — лучшим вариантом считают торакотомию справа.

эзофагэктомия

Блуждающие нервы пересекают ниже дуги аорты. Плевру раскрывают над дугой аорты. пищевод выделяют по окружности с осторожностью, чтобы не повредить возвратный гортанный нерв, полунепарную вену и левую подключичную артерию. Пищевод оборачивают округлой лентой или дренажем Пенроуза над дутой аорты и под ней. Подтягивая за ленты, отделяют от окружающих тканей сегмент пищевода, проходящий медиальнее дуги аорты. В облает и сплетения блуждающих нервов пищевод отсепаровывают тупым способом во избежание денервации дыхательных путей.

Пищевод отделяют от пищеводного отверстия. Брюшину захватывают и рассекают, затем входят в брюшную полость. От пищевода по всей окружности отслаивают брюшину, отделяющую его от образований отверстия диафрагмы. Сравнительно часто находят и обязательно лигируют небольшую ветвь нижней диафрагмальной артерии, которая соединяется с ветвью левой желудочной артерии сзади (артерия Белей). Отсепаровывание от забрюшинных тканей считают законченным, когда левая доля печени становится видимой сзади и латерально через пищеводное отверстие диафрагмы.

Абдоминальный этап операции начинают с рассечения диафрагмы от грудины до верхнего края селезёнки. Разрез проводят таким образом, чтобы на грудной стенке оставался край диафрагмы шириной не менее 2 см, что позволяет в последующем восстановить её целостность. Электрокоагуляцию применяют для пересечения мышц и сохранения брюшины неповреждённой до тех пор, пока не произведена окончательная остановка кровотечения. Затем вскрывают брюшную полость, производят ревизию, чтобы исключить противопоказания к проведению эзофагэктомии.

Желудок выводят в операционную рану, оттягивая большой сальник. Сальник отсекают от большой кривизны желудка, правые желудочно-сальниковые сосуды оставляют интактными. Левые желудочно-сальниковые и короткие желудочные сосуды пересекают. Рассекают малый сальник. Далее вскрывают брюшину, покрывающую проксимальную часть мобилизованного пищевода. Рассекают сращения забрюшинных образований и желудка. Левые желудочные сосуды пересекают у их начала. Доступ к этим сосудам до некоторой степени офаничен особенностями метода, а перевязывать их следует с чрезвычайной осторожностью; в противном случае возникшее кровотечение трудно остановить, оперируя в фудной полости слева. Чтобы улучшить опорожнение желудка, производят пилоропластику или пилоромиотомию.

- Читать "Реконструктивный канал при пластике пищевода. Восстановление целостности диафрагмы"

Оглавление темы "Операции на пищеводе":
1. Миотомия пищевода. Торакальные доступы к пищеводу
2. Трансторакальная миотомия пищевода. Техника трансторакальной миотомии пищевода
3. Пульсионные дивертикулы. Лечение пульсионных дивертикулов
4. Эзофагэктомия. Техника эзофагэктомии
5. Эзофагэктомия через торакотомию слева. Техника торакотомной эзофагэктомии
6. Реконструктивный канал при пластике пищевода. Восстановление целостности диафрагмы
7. Пластика пищевода. Реконструкция тонкой кишкой пищевода
8. Техника реконструкции пищевода. Методика пластики пищевода тонкой кишкой
9. Подготовка пищевода из тонкой кишки. Кишечные анастомозы при пластике пищевода
10. Механический кишечный шов. Анастомоз с механическим швом